Симптомы кровотечения из варикозных вен пищевода и его диагностика

Кровотечение из варикозных вен пищевода. Важность данной проблемы диктуется высокой летальностью, составляющей около 50%. Соответственно основной задачей при лечении таких пациентов является профилактика кровотечения. Риск повторного кровотечения составляет 70% и наблюдается преимущественно в первые недели после гемостаза.

Этиология и патогенез варикоза вен пищевода. Повышение давления в воротной вене приводит к току крови по коллатералям из системы воротной вены в систему нижней полой вены. Кровотечение возникает только у больных, давление в портальной системе которых больше 12 ммHg.

Диагноз сложности не представляет. Для выявления источника кровотечения обязательна эндоскопия, так как в 50% случаев у больных с циррозом печени и портальной гипертензией источником кровотечения являются не варикозные вены. Определение степени риска кровотечения у пациентов с портальной гипертензией представляет собой важную задачу, так как известно, что кровотечение возникает лишь у 30% из них. Следовательно, выполнять склеротерапию или шунтирование всем пациентам с варикозом пищеводных вен нецелесообразно.

Число осложнений и летальность могут превысить средний для этой группы пациентов уровень. Критерии риска это - стадия С цирроза печени по классификации Child and Pugh, 3-я степень варикоза и red "wale" marks (след удара кнута, красные полосы на варикозных венах при эндоскопии). На сегодняшний день можно рекомендовать этим пациентам профилактику кровотечения бета блокаторами.

Варикозное расширение вен при циррозе печени
а - Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б - Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в - Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г - Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

Лечение варикоза вен пищевода. Существуют следующие принципиальные подходы к лечению этих пациентов:
1. Снизить давление в системе воротной вены путем уменьшения притока крови по артериям, питающим непарные органы брюшной полости или расширением вен портального бассейна.
Это достигается применением вазопрессина, нитроглицерина, соматостатина, бета-блокаторов.
2. Сдавление кровоточащих вен раздуваемым баллоном Сангенстакена-Блэкмора.
3. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен.
4. Шунтирование вен воротной системы в нижнюю полую: TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) ангиографическое исследование, заключающееся в проведении катетера в печеночные вены, поиск с помощью иглы ветвей воротной вены и проведение этого катетера в нее.
Далее по катетеру вводят самораскладывающийся протез и раскрывают его, тем самым создавая внутрипеченочный воротно системный шунт.

Эффективность перечисленных процедур в плане остановки кровотечения следующая:

Склеротерапия 100% (за первый сеанс 90%), сдавление вен баллоном 80-90%, вазопрессин 29-71% (52% по метаанализу), соматостатин 58%. Вазопрессин гипоталамо-гипофизарный гормон, вызывающий вазоконстрикцию и сокращение пищеводных мышц (сдавление вен пищевода). Противопоказания: алкогольная кардиомиопатия, ишемия миокарда. Нитроглицерин вызывает вазодилатацию и увеличивает эффективность вазопрессина, уменьшая его побочные действия. Соматостатин гастроинтестинальный ингибиторный полипептид, вызывающий снижение чревного кровотока.

Бета-блокаторы уменьшают чревный и портальный приток крови, снижая сердечный выброс и вызывая вазоконстрикцию брюшных артерий.

Склеротерапию на сегодняшний день можно рекомендовать как метод выбора при лечении острых кровотечений и одновременно для профилактики рецидивов, хотя отдаленный прогноз при этом неясен. Лучше рекомендовать мезокавальное шунтирование, особенно с применением шунта Gortex между верхней брыжечной и полой венами. Если возможна дооперационная ангиография, то оптимально спленоренальное шунтирование. Летальность при этом около 10%, а 5-летняя выживаемость более 40%.

Кроме непосредственной эффективности при острых кровотечениях необходимо принимать во внимание и профилактику последующих кровотечений. В этом аспекте эффективны, разумеется, только склеротерапия и шунтирование. Из медикаментозной терапии возможен постоянный прием только бета-блокаторов. Профилактика первичного кровотечения:
1. Диагностика варикозного расширения вен пищевода и выявление лиц с высоким риском кровотечения.
2. Профилактическое назначение бета блокаторов пациентам с высоким риском кровотечения, способным регулярно соблюдать режим приема препарата при отсутствии противопоказаний к их назначению. Альтернатива - применение нитратов.

ФГДС и эзофагография при варикозе вен пищевода

- Читать далее "Симптомы дивертикула пищевода и его диагностика"

Оглавление темы "Болезни пищевода и желудка":
  1. Симптомы лейомиомы и лейомиосаркомы пищевода и их прогноз
  2. Симптомы кровотечения из варикозных вен пищевода и его диагностика
  3. Симптомы дивертикула пищевода и его диагностика
  4. Симптомы перепонки, кольца пищевода и их диагностика
  5. Симптомы острого гастрита и его диагностика
  6. Симптомы хронического гастрита и его диагностика
  7. Симптомы специфического гастрита и его диагностика
  8. Симптомы рака желудка и его диагностика
  9. Симптомы язвы желудка и ее диагностика
  10. Симптомы осложнения резекции желудка, ваготомии и их диагностика

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: