Симптомы рака желудка и его диагностика

Эпидемиология. Кишечный тип рака желудка имеет характерную региональную распространенность. Этот тип рака встречается в пожилом возрасте и несколько чаще у мужчин. В последние годы наблюдается значительное снижение частоты этого вида рака. Наибольшая частота рака желудка отмечена в Коста-Рике (67 на 100.000), затем в России, Японии.

В США на фоне резкого необъяснимого снижения заболеваемости (7 на 100.000) и смертности от этого заболевания, у индейцев, в особенности женщин, частота его даже возросла. Интересно отметить, что японцы, предки которых эмигрировали на Гавайи, где частота рака желудка значительно ниже, чем в Японии, также демонстрируют снижение частоты этого заболевания с каждым последующим поколением.

Ранний рак желудка часто встречается в Японии, его доля в общем числе больных раком этой локализации растет и в ряде центров достигает уже 20%. Диффузный тип чаще встречается у женщин и в молодом возрасте.

Этиология и патогенез. Отмечена связь рака желудка с употреблением в пищу соленых и копченых мясных и рыбных продуктов, соленых и маринованных овощей, крахмала, тогда как цельное молоко, свежие овощи, цитрусовые и витамин С имеют обратную связь с частотой этого заболевания. Другими словами, отмечена связь с количеством потребляемой соли. Также есть связь с употреблением с пищей нитратов и нитритов.

Гипо- и ахлоргидрия способствуют колонизации верхнего отдела желудочно-кишечного тракта нитритобразуюшими бактериями, что также бывает после операций на желудке. Витамин С секретируется в просвет желудка независимо от секреции кислоты и выделение его снижается при гастритах. Связи между курением, кофе, алкоголем и раком желудка не установлено. Следует отметить, что у больных раком желудка чаще встречается группа крови А.

Частота заболевания повышена в 2-3 раза у родственников первой степени больных раком желудка и при семейном раковом синдроме Линча II (cancer family syndrome Lynch II). Частота рака желудка значительно повышается после 50 лет, и наиболее часто он наблюдается у лиц из низких социальных групп.

Предраковые заболевания желудка

Хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия. Выделяют два типа кишечной метаплазии: полный, когда, несмотря на отсутствие ворсинок крипты желудка имеют вид кишечного эпителия, покрыты кишечными микроворсинками и имеются кишечные бокаловидные клетки, секретирующие сиаломуцин, и неполный, когда бокаловидные клетки обнаруживаются в нормального вида желудочных железах.

Пернициозная анемия с характерным для нее атрофическим гастритом сопровождается повышенной частотой рака желудка.

Гипертрофический гастрит (Болезнь Менетрие).

Язва желудка. Последние данные свидетельствуют о том, что пептическая язва желудка редко или вообще не переходит в малигнизированную язву. Однако полной уверенности еще нет.

Полипы желудка. Малигнизироваться могут лишь железистые полипы, число которых не более 15% от всех полипов. Дисплазия желудка. Выделяют две степени дисплазии: низкую, которая не переходит в карциному и высокую, имеющую более серьезные последствия

Постгастрорезекционные состояния. Риск заболевания раком желудка увеличен после этой операции, независимо от причины, по какой выполнена резекция желудка. В экспериментах на крысах установлено, что и ваготомия увеличивает риск этой формы рака. Рак желудка возникает в культе резецированного желудка, как правило, через 20 и более лет.

ФГДС и рентгенография желудка при раке

Ранний рак желудка

Эта форма рака определяется как инвазия, ограниченная слизистой или подслизистой, без вовлечения лимфатических узлов. Другими словами, это патогистологический диагноз. Выделяется три типа макроскопической картины раннего рака желудка: полипо-идный, поверхностный (самый частый) и язвенный (excavated).

Патоморфология. Существует несколько классификаций рака желудка.

Значительное увеличение продукции слизи, накопление ее внутри клетки со смещением ядра на периферию и увеличением размера самой клетки, так что она становится похожей на перстень, характеризует особую форму рака signet cell carcinoma. Внеклеточное скопление слизи характеризует коллоидную или муцинозную форму рака желудка. Медуллярный тип карцином определяется по наличию плотных скоплений раковых клеток.

Папиллярным называется рак, когда железистый эпителий имеет соответствующую форму. Наиболее распространены две классификации рака желудка, сходные по основным критериям.

Классификация рака желудка Лаурена (Lauren): диффузный и кишечный типы.

Классификация рака желудка Минга (Ming): экспансивный и инфильтративный типы

Классификация рака желудка Бормана (Borrmann) advanced рака желудка: Полипоидный, язвенный, с четкими краями, язвенно-инфильтративный без четких границ наиболее частый, диффузно-инфильтративный или пластический линит (linitis plastica).

Более 50% раков этого типа локализуются в антральном отделе желудка.

TNM классификация рака желудка

Пенетрирующий рак желудка и метастазирование

Выделяют прорастание опухоли проксимально в пищевод или дистально в 12-перстную кишку, прорастание через стенку желудка в соседние органы (поджелудочную железу, поперечноободочную кишку, сальник, селезенку), поражение регионарных или отдаленных лимфоузлов. Гематогенные метастазы наиболее часты в печень сальник, брюшину, легкие, ЦНС и кости. При запущенных формах болезни характерно внутрибрюшинное обсеменение.

Клиника. Во многих случаях течение рака желудка асимптоматично до достаточно поздних стадий заболевания. Появляющиеся симптомы, как правило, неспецифичны: чувство полноты в эпигастрии, раннее чувство насыщения во время еды, снижение веса. Боль чаще сопровождает рак малой кривизны тела желудка, но тоже на поздних стадиях. Нередко первым проявлением рака желудка является различной степени и интенсивности желудочное кровотечение.

При проксимальных и дистальных локализациях рака появляются симптомы обструкции. Сравнительно редко первыми появляются симптомы локального или отдаленного метастазирования: каловая рвота или выделение свежесъеденнои пищи в стуле при гастротолстокишечной фистуле, асцит, плевральный выпот.

Иногда при раке желудка наблюдаются нефротический синдром, тромбофлебит нижних конечностей (признак Nheccj Trousseaus sign) и нейромиопатия.

Диагноз. Следует обращать внимание на следующие сигнальные для рака желудка находки: левый надключичный лимфатический узел Вирхова (Virchow), левый передний подмышечный лимфатический узел Ириша (Irish), опухоль Блумера, образующая выступ спереди от прямой кишки (Blumer), Инфильтрация пупка узел сестер Жозэф (Sister Joseph), метастаз Крукенберга в яичник (Krukenberg), внезапное развитие кератоза и зуда (Laser-Trelat), и гиперпигментация в подмышечных областях (acanthosis nigricans).

Общий гематологический анализ зачастую выявляет микроцитарную гипохромную анемию, что является основанием для полного исследования, в том числе желудка. Другие анализы не имеют решающего значения, и отражают иногда метастатический процесс.

Рентгенологическое исследование. Ранний тип рака желудка требует тщательного выполнения техники компрессии. При обнаружении язвенного дефекта в желудке главный вопрос состоит в дифференциации доброкачественного и злокачественного типа язвы. Доброкачественную язву характеризуют ровные края язвы, обращенные к кратеру желудочные складки, пенетрация за пределы границы желудочной стенки и четкий резкий переход стенки желудка в язвенный кратер. Рентгенопрозрачная полоска между нишей и просветом желудка, т.н. линия Хэмптона (Hamptons line) бывает не всегда.

Эндоскопия. Точность биопсий в диагностике рака желудка равна 80-85% и несколько больше при экзофитном росте. Дополнение исследования взятием пробы для цитологии увеличивает диагностическую точность до 95%. Максимальная точность в 99-100% достигается при взятии не менее 7-8 биоптатов.

В связи с вышесказанным оптимальна следующая тактика: при подозрении на рак берут не менее 7-8 биоптатов с различных участков опухоли или язвы, а при отрицательном гистологическом заключении гастроскопия повторяется с дополнительным взятием цитологического образца. Повышенный уровень карциноэмбрионального антигена (СЕА) обнаруживается не более чем у 35% больных с развитым раком желудка в силу чего этот вид исследования в диагностике не применяется, однако его ценность высока при наблюдении за оперированными больными.

Повышение СЕА требует срочной гастроскопии в связи с подозрением на рецидив. Определение пепсиногена, фетального сульфогликопротеина, исследование желудочной кислотности и ряд других анализов не имеют на сегодняшний день широкого клинического применения.

Онкомаркеры при раке

Диагностическая тактика. После установления диагноза рака желудка обязательной является компьютерная томография, позволяющая определить внежелудочное распространение опухоли, вовлечение лимфоузлов, метастазы в печени. Эндоскопическая ультрасоногафия позволяет точнее определить глубину инвазии и, соответственно, прогноз.

Необходимо выделить стадию рака желудка для выбора лечения.
1. Локальный процесс
2. Локальный запущенный нерезектабельный процесс
3. Диссеминированный процесс

Лечение. При первой стадии рака желудка показано хирургическое лечение резекция желудка.

Абсолютно радикальной резекция считается если нет отдаленных метастазов, в крае резецируемой части желудка нет опухоли, если резецированы прилегающие пораженные прорастанием опухоли структуры и если удалены все лимфоузлы, на одну группу дистальнее тех, где обнаружены метастазы.

Часто вместе с желудком удаляется также сальник и селезенка с тем, чтобы удалить лимфоузлы ворот селезенки. Независимо от типа радикальной резекции желудка может быть назначена также химиотерапия или облучение.

При локально распространенной нерезецируемой опухоли, что определяется по данным СТ прорастанием в соседние органы, но при отсутствии отдаленных метастазов, показана эксплоративная лапаротомия, которая нередко заканчивается радикальной резекцией желудка. Больным, которым резекция не может быть выполнена, следует начать химиотерапию или облучение.

Если обнаружены отдаленные метастазы, то паллиативная операция выполняется при явлениях непроходимости или при кровотечении. Сильные боли наблюдаются при раке желудка нечасто и операция далеко не всегда устраняет боли. В зависимости от ситуации паллиатив может состоять в гастроэнтеростомии, резекции желудка. Гастрэктомия не показана как паллиативное вмешательство. Лазерная реканализация антральной обтурирующей опухоли или введение раскладывающегося стального стента при кардиальной форме рака применяется пока лишь в отдельных медицинских центрах.

Резекция желудка при наличии отдаленных метастазов, в общем, удлиняет продолжительность жизни, однако эти выводы основаны не на проспективных, а на ретроспективных исследованиях, что не позволяет принять этот вывод как доказанный. Не установлено, улучшает ли эффективность химиотерапии удаление основной опухоли. Гастроинтестинальные раки плохо поддаются химиотерапии, однако, рак желудка наиболее поддающийся этой терапии из них. Из отдельных препаратов показана эффективность 5-фторурацила.

- Читать далее "Симптомы язвы желудка и ее диагностика"

Оглавление темы "Болезни пищевода и желудка":
  1. Симптомы лейомиомы и лейомиосаркомы пищевода и их прогноз
  2. Симптомы кровотечения из варикозных вен пищевода и его диагностика
  3. Симптомы дивертикула пищевода и его диагностика
  4. Симптомы перепонки, кольца пищевода и их диагностика
  5. Симптомы острого гастрита и его диагностика
  6. Симптомы хронического гастрита и его диагностика
  7. Симптомы специфического гастрита и его диагностика
  8. Симптомы рака желудка и его диагностика
  9. Симптомы язвы желудка и ее диагностика
  10. Симптомы осложнения резекции желудка, ваготомии и их диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: