Правила составления диагноза. Основное заболевание в диагнозе

Правила составления диагноза идентичны как для клинического, так и патологоанатомического его вариантов. Терминологические отличия, отражающие разные проявления одного и того же патологического процесса, — преимущественно клинико-функциональные в клиническом диагнозе (стадии болезни, степень компенсации, фаза ремиссии и др.) и структурные в патологоанатомическом — не имеют принципиального значения.

В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания выделяют нозологическую единицу, имеющую в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, требующие главного внимания и усилий врача. В клинике, где болезнь наблюдается в динамике, т.е. в непрерывно меняющихся ее проявлениях, в предварительном, этапном и окончательном диагнозах под основным заболеванием могут значиться разные нозологические формы.

Это связано во-первых, с тем, что по мере развертывания диагностических мероприятий у врача может меняться представление об основном страдании пациента; а во-вторых, в процессе пребывания в клинике заболевание, с которым поступил пациент и которое фигурировало как основное, может смениться другим, более тяжелым и требующим переориентации главных усилий врача именно в отношении этого нового страдания.

Так, например, у пожилого больного, поступившего в больницу по поводу перелома кости средней тяжести, могут на каком-то этапе возникнуть тяжелый инфаркт миокарда, инсульт и т.п.

составление диагноза

Несмотря на то что в настоящее время учение о болезни достигло высокого развития, многие проблемы и вопросы этого учения остаются открытыми. Нозология непрерывно углубляется, расширяется и уточняется в своих деталях по мере прогресса медицинской науки. В связи с этим не всегда можно во главе диагноза выставить нозологическую форму в ее идеальном виде.

В одних случаях неполнота знаний о той или иной болезни определяется отсутствием точных данных об ее этиологии (некоторые инфекционные, вирусные болезни, атеросклероз, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), в других — тем, что остаются неизвестными те или иные звенья ее патогенеза, в третьих — и тем, и другим, но в этих случаях при достаточно специфической клинико-анатомической картине болезни она уже может быть квалифицирована как самостоятельная нозологическая форма.

Не столь редки и такие случаи, когда нет даже этих неполных данных о той или иной нозологической единице, остается неясным ни в этиологическом, ни в патогенетическом, подчас и в морфологическом отношении, что происходит с больным человеком, и в руках клинициста оказываются лишь жалобы больного и некоторые объективные свидетельства его недомогания. В этих случаях приходится ставить на первое место в диагнозе не ту или иную нозологическую форму, а лишь симптоматическое или синдромологическое проявление еще неизвестной болезни. Число таких симптоматических и синдро-мологических диагнозов вместо нозологических должно сокращаться по мере разработки этиологии и патогенеза болезней человека.

Во главе патологоанатомического диагноза в качестве основного заболевания должна стоять нозологическая единица, которая сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения привела больного к смерти. На вскрытии также иногда не удается установить сущность болезни, которой страдал пациент, ее этиологию и патогенез. В этих нечастых случаях в диагноз выносят обнаруженные морфологические изменения органов и указывают, что они "невыясненного происхождения".

После основного заболевания в диагнозе идут осложнения, а в дальнейшем сопутствующие заболевания, т.е. такие, которые ни в этиологическом, ни в патогенетическом отношении не связаны с основной болезнью.

- Читать далее "Сочетающиеся болезни. Трудности установления основного заболевания"

Оглавление темы "Болезнь и ее особенности":
1. Патологические комбинации в организме. Рекомбинационные преобразования при патологии
2. Болезнь и здоровье. Определение болезни
3. Значение болезни для индивида. Форма болезни
4. Симптомы болезни. Синдром болезни
5. Стадии развития заболевания. Заключительный период болезни - период исходов
6. Рецидив и осложнения болезни. Доклинический период болезни
7. Послеклинический период болезни. Классификация болезней
8. Патоморфоз болезни. Принципы построения диагноза
9. Правила составления диагноза. Основное заболевание в диагнозе
10. Сочетающиеся болезни. Трудности установления основного заболевания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: