Наиболее важным этапом всей операции, определяющим ее исход, является наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Мы пользуемся методикой, предлагавшейся много раз многими хирургами, но впервые примененной американцем Грэхемом. У нас ее опубликовал Б. В. Петровский. Эта методика описана также и в книге С. С. Юдина, и его собственные рисунки аналогичны нашим, сделанным более пяти лет тому назад.

Наложение пищеводно-кишечного анастомоза производится, как показано на рисунках 301—306. В окно mesocolon проводится тонкая кишка, причем берется приводящая петля длиной 30—40 см. На выделенный пищевод, как можно выше, накладывается марлевая тесемка и завязывается одним узлом. На пищевод, отступя на 3 см от верхнего края опухоли, накладывается почечный жом, определяющий линию отсечения пищевода. Отводящая петля кишки подводится под пищевод, располагаясь вдоль его, затем накладываются три шва-держалки между правым краем пищевода и правым краем кишки, каждый шов на расстоянии друг от друга на 1 см.

После этого пищевод приподнимают и на уровне верхнего шва накладывают поперечные швы, фиксирующие заднюю стенку пищевода к кишке. Затем пищевод опускают вниз и накладывают левые швы-держалки между левым краем пищевода и левым краем отводящей петли. Снова пищевод приподнимают, накладывают дистальные поперечные швы между пищеводом и отводящей петлей. В результате получается, что задняя стенка пищевода фиксирована к передней стенке отводящей петли четырехугольником серомускулярных швов, воспринимающих все натяжения между пищеводом и кишкой.

После этого желудок можно сразу отсечь выше зажима или рассечь только его заднюю стенку. Одновременно поперек рассекается кишка, накладываются поперечные одиночные швы между задней губой пищевода и верхней губой кишки через все слои, тонким кетгутом, пользуясь при этом обкалывающей иглой первый номер. Таким же образом сшивается через все слои передняя стенка пищевода со вторым краем отверстия в кишке. После этого накладывается второй ряд швов в виде трех матрацных серомускулярных швов.

Следующим этапом является прикрывание передней стенки пищевода и линии швов приводящей петлей. Для этого она перегибается через пищевод слева направо и фиксируется сначала поперечными швами, а потом продольными, которые накладываются между приводящей и отводящей петлями кишки ниже пищевода. В результате получается, что соустье и нижний участок пищевода полностью замуровывается сшитыми между собой приводящей и отводящей петлями . кишки.
Следующим этапом является положение брауновского соустья обычной длины в 3—4 см.

Операция заканчивается фиксацией тощей кишки отдельными швами к диафрагме, причем разрез диафрагмы ушивается одним-двумя швами, но остается такое отверстие, чтобы анастомоз не ущемлялся там и мог свободно уходить в средостение. Затем петля тощей кишки фиксируется в окно mesocolon таким образом, чтобы брауновский анастомоз оставался выше ее. Рана зашивается послойно, причем оставляется обязательно дренаж.

Можно пользоваться резиновой полоской от перчатки, вводя ее под диафрагму или даже применять резиновую трубку, конец которой лучше подводить под левый купол диафрагмы, так как там часто после операции накапливается кровь и при нагноении образуются абсцессы.

Более чем на 200 тотальных гастротомий мы имели всего три случая расхождения швов анастомоза. Таким образом, этот анастомоз гарантирует от расхождения швов и мы его настоятельно рекомендуем всем хирургам.

Из внутрибрюшинных паллиативных операций применяется гастростомия, если оказывается, что опухоль неудалима. К ним же Савиных относит диафрагмо- и ваготомию, но мы не видели уменьшения дисфагии после этих вмешательств.

- Читать далее "Осложнения гастрэктомий. Послеоперационное ведение больных с раком пищевода"