При операциях по поводу перитонита хирург нередко сталкивается с необходимостью резекции части кишки. При этом возникает вопрос о сроке восстановления проходимости кишечника. В 80-е годы в клинику из районных больниц поступали дети с уже наложенными межкишечными анастомозами, выполненными во время первичной операции в условиях перитонита, что нередко вело к несостоятельности этих анастомозов, а гнойный перитонит усугублялся еще и кишечным содержимым. Такие осложнения в конечном итоге и являлись причиной летальных исходов.

К несостоятельности швов ведут различные причины, которые всегда существуют при разлитом гнойном перитоните, это:
1) чрезмерное натяжение тканей при наложении швов;
2) десерозирование кишки в области анастомоза;
3) оставление длинных, свободных от брыжейки концов кишки;
4) наложение анастомоза на воспаленную кишку;
5) недостаточный объем резекции при нарушении кровообращения — тромбоз сосудов, инвагинация, ущемленная грыжа.

По мнению Б.С.Розанова, несостоятельность швов анастомоза наступает чаще при наложении его конец в конец, чем бок в бок.
Оперируя таких больных в условиях клиники, после санации брюшной полости мы заканчивали операцию резекцией несостоятельного анастомоза и выведением стомы. Это была единственная возможность спасти ребенка. После проведения соответствующих семинаров с детскими и общими хирургами области число первичных анастомозов, выполненных в условиях перитонита, резко сократилось. Если с 1982 до 1991 г. было 11 несостоятельностей таких анастомозов, наложенных на тонкую кишку, то с 1991 по 2001 г. было всего 4 несостоятельности швов приблизительно на то же число перитонитов. Не все эти дети умерли.

Производить резекцию кишки при перитоните заставляют некрозы ее стенки, возникающие при кишечной непроходимости, инвагинации, расстройствах кровообращения различной этиологии, перфорации, травмы и другие причины.

Практика показывает, что чаще всего приходится резецировать терминальный или близкий к нему участок подвздошной кишки. Во всех этих случаях, если уже развился перитонит, целесообразно накладывать терминальную стому.

Подобным образом мы поступаем при каловом перитоните на почве ранения толстой кишки, накладывая колостому выше места ранения. Это либо сигмостома, либо трансверзостома с разведенными концами кишки.

Исключение составляют резекции проксимальных отделов тощей кишки. Учитывая возможность больших потерь при питании больного, трудно поддающуюся лечению мацерацию кожи в случае наложения "высокой" стомы и быстро наступающее истощение, мы вынужденно накладываем "первичный" анастомоз во время операции по поводу перитонита.

К настоящему времени разработано несколько классификаций энтеростом. Мы придерживаемся, с нашей точки зрения, наиболее полной классификации, описанной Г.И. Воробьевым и соавт. в 1992 г.
1. В зависимости от цели формирования энтеростомы: а) питательная; б) эвакуаторная; в) декомпрессионная.
2. По месту формирования: а) верхняя еюностома; б) нижняя илеостома; в) средняя; г) комбинированная.
3. По времени функционирования: а) временная; б) постоянная.

4. По локализации на передней брюшной стенке: а) типичная (правая или левая подвздошные области); б) нетипичная (правое или левое подреберье, эпигастральная область, область правого или левого бокового пространства, область пупка и надлобковая область).
5. По способу фиксации кишки к передней брюшной стенке: а) подвесная; б) петлевая; в) концевая: пристеночная, плоская, столбиковая, хоботковая.
6. По конструкции: а) простая; б) управляемая: клапанная, резервуарная.

В обсуждаемых нами случаях наложения стом при перитоните у детей речь идет об: 1) эвакуаторных и декомпрессион-ных энтеростомах; 2) верхней (еюностома) и нижней (илеостома), накладываемых в типичном месте (правая или левая подвздошная области, левое подреберье для "высоких" стом); 3) все стомы временные; 4) по технике наложения это чаще всего концевая, значительно реже петлевая — разведенная — и еще более редкая — стома по Майдлю — конец в бок.

При выведении концевых стом очень важно не нарушать кровообращения терминальных концов кишки, для чего необходимо сохранять часть брыжейки на выводимом участке. В противном случае возможен некроз выведенной части кишки и отрыв ее от передней брюшной стенки. При значительном диаметре кишки достаточно вывести ее над брюшной стенкой на длину ее диаметра.
При небольшом диаметре кишки (у маленьких детей) длина выводимой части должна несколько превышать ее диаметр.
Выводимую кишку мы фиксируем несколькими швами к брюшине и вторым этажом швов захватываем кожу и апоневроз, "разбортовку" стомы не проводим.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"