Положение больного на спине. Разрез кожи и поверхностной фасции производят по ходу V ребра от правой передней подмышечной линии до правого края грудины и от левого края грудины до левой передней подмышечной линии. Над грудиной концы разрезов соединяют дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью кверху. У женщин кожный разрез проводят на один сантиметр ниже кожной складки грудной железы.

Большую грудную мышцу пересекают по ходу четвертого межреберья от наружного края ее до грудины. Плевральную полость вскрывают по четвертому межреберью, рассекая скальпелем межреберные мышцы сначала на протяжении 5—6 см по среднеключичной линии, затем ножницами рассекают межреберные мышцы кзади до конца кожного разреза, расслаивая одновременно переднюю зубчатую мышцу по ходу волокон и пересекая сухожильную часть латеральной порции (прикрепляющейся к V ребру) малой грудной мышцы.

Рассечение межреберных мышц в сторону грудины производят по пальцу, введенному в межреберье. У места перехода ребра в хрящ наружная межреберная мышца заканчивается, остается внутренняя межреберная мышца. Ее рассекают, отслаивая от пристеночной плевры, чтобы не повредить внутренние грудные артерию и вены. В четвертом межреберье эти сосуды располагаются на 12—15 мм от края грудины в жировой клетчатке между плеврой и внутренней грудной фасцией, их пересекают между 2 лигатурами. У части больных внутренние грудные артерия и вены имеют малый диаметр, располагаются ближе к краю грудины или далее чем 15 мм.

В этих случаях не следует тратить время на их специальные поиски, можно, прижимая межреберья пальцами со стороны внутренней поверхности, рассечь ткани «en masse» и взять концы пересеченных сосудов зажимами, ослабляя давление пальцами для «пуска струи», если просветы сосудов не видны на глаз.

По такой же методике рассекают ткани четвертого межреберья с левой стороны. Позади грудины тупфером или пальцем проделывают поперечный ход на уровне рассеченных межреберий, отслаивая клетчатку переднего средостения от задней поверхности внутренней грудной фасции. Грудину пересекают на этом уровне стернотомом или пилой Джигли. Предложены 2 линии пересечения: поперечное пересечение по прямой линии и по ломаной линии.

Рассечение по ломаной линии не имеет преимуществ, так как смещению концов грудины в сторону препятствуют ребра, а от смещения спереди назад ломанность линии пересечения не предохраняет, шов кости и шов надкостницы хорошо удерживают сопоставленные концы. Кровотечение из сосудов надкостницы останавливают коагуляцией или прошиванием, кровотечение из губчатого вещества останавливается обычно самостоятельно. После разведения краев раны ранорасширителем доступ к сердцу открыт.

Закрытие раны производят послойно, соединяя скелет и мягкие ткани. Грудину соединяют 2 швами из шелка № 8, просверлив дрелью ее концы. Проведение в верхний конец грудины иглы снаружи внутрь нетрудно потому, что отверстие в грудине видно. Выкол изнутри кнаружи в дистальном конце грудины труднее, так как попасть концом шовной иглы в отверстие в грудине невозможно. Мы облегчаем проведение иглы простым способом: вводим в отверстие снаружи внутрь толстую инъекционную иглу, как «проводник», в просвет инъекционной иглы вводим конец шовной иглы и «прокалываем» грудину, выталкивая наружу инъекционную иглу.

Надкостницу по линии разреза соединяют тонким шелком. Для сближения ребер накладывают обвивные в 2 оборота швы по 1—2 с каждой стороны. Межреберные мышцы обычно не сшивают. Мягкие ткани соединяют капроном или тонким шелком послойно: швы на большую грудную и зубчатую мышцы, частые швы на поверхностную фасцию груди и швы на кожу. Непрерывное соприкосновение краев поверхностной фасции получается при наложении швов с промежутком 8—10 мм, грудной мышцы — 12—15 мм.

Линию швов покрывают салфетками с клеоловой наклейкой. Липкий пластырь затрудняет аэрацию кожи, поэтому в последние годы его применяют все реже. Снятие швов производят на 10-й день.

- Читать далее "Осложнения поперечной медиастинотомии. Срединная продольная стернотомия"