Осложнения при боковом доступе: кровотечения в плевральную полость из межреберных сосудов заднего угла раны, подкожная эмфизема в переднем углу раны, нагноение раны, остеомиелит ребра.
Остеомиелит ребра чаще возникает при переломе ребра, когда доступ выполняют без резекции его у взрослого больного. Если перелом ребра замечен во время операции, то в порядке профилактики остеомиелита целесообразно резецировать концы ребра на месте перелома.

Нагноение раны чаще возникает при употреблении кетгута, при плохом гемостазе с образованием гематом. Нагноению способствуют также высыхание мышц при плохом укрытии их во время операции и большие мышечные культи, образуемые при наложении лигатур на сосуды. Эти мышечные культи подвергаются некрозу, гистолизу и способствуют нагноению.

Передне-боковой доступ с пересечением IV-III ребер. Левый передне-боковой доступ для обнажения сердца предложил Wilms (1906) (цитировано по Ю. Ю. Джанелидзе, 1927 г.). Он проводил разрез по пятому межреберью и пересекал хрящи V и VI ребер.

Le Fort (1918) провел специальную работу на трупах и пришел к заключению, что доступ к сердцу получается более свободным, если разрез проводить по четвертому межреберью с пересечением хряща IV ребра, а при необходимости и хряща III ребра.

Этот доступ применяют при митральной, митральнотрикуспидальной и аортальной комиссуротомиях с подходом к клапану через стенку левого желудочка, трансвентрикулярной инфундибулэктомии и закрытой вальвулотомии (при клапанном стенозе легочной артерии), аневризмах левого желудочка, когда предполагается выполнение операции без аппарата искусственного кровообращения.

Правый доступ был разработан для выполнения операции на правом легком. В сердечной хирургии этот доступ применяют для устранения стеноза трехстворчатого клапана, митральной комиссуротомии через межпредсердную перегородку, пересадки аномально впадающих вен правого легкого в правое предсердие и др.

Правый передне-боковой доступ для выполнения кавапульмонального анастомоза применили А. В. Шотт (1960), Ли Тинь Минь (1960),Кеirle c соавторами(1963).

Ход операции. Положение больного на спине, правая рука отведена в сторону. Кожный разрез начинают на уровне III ребра у края грудины, продолжают вниз и вправо, затем по верхнему краю V ребра до среднеподмышечной линии. Рассекают поверхностную фасцию груди по ходу кожного разреза. Большую грудную мышцу пересекают, отступив на 1 см вправо от кожного разреза на уровне III ребра по направлению к пятому межреберью. Пересекают порцию малой грудной мышцы, прикрепляющуюся к наружной поверхности V ребра, апоневроз, покрывающий мышцы груди, межмышечную апоневротическую фасцию. Мышцу не отслаивают от ребер.

Переднюю зубчатую мышцу рассекают по ходу волокон до переднего края широчайшей мышцы спины. Затем пальцем проникают в пространство между мышцей и наружной поверхностью ребер и продолжают отслаивание на 8—10 см по ходу четвертого межреберья. Мышцы этого межреберья рассекают скальпелем на 5—6 см соответственно участку среднеключичной линии.

После рассечения листка пристеночной плевры, убедившись в отсутствии легочных плевральных сращений, в рану межреберья вводят II и III пальцы левой руки и продолжают рассечение межреберных тканей ножницами до задней подмышечной линии или на 4—5 см далее, проникая под широчайшую мышцу спины и отстраняя пальцами легкие от грудной клетки. Таким же способом продолжают разрез вперед до середины хряща IV ребра. Затем изогнутыми реберными ножницами пересекают хрящи IV и III ребер, заходя под оставшийся край большой грудной мышцы, для чего этот слой мышцы предварительно должен быть отслоен от реберных хрящей до края грудины.

При пересечении хрящей и межреберных мышц бывает небольшое кровотечение из сосудов, соединяющих межреберные артерии с a.mammaria interna, их изнутри прижимают пальцами к грудной стенке, накладывают сосудистые зажимы и перевязывают капроном или тонким шелком с прошиванием. В случае повреждения внутренней грудной артерии кровотечение из нее также удобно останавливать прижатием ее пальцами к грудной стенке с последующим наложением сосудистых зажимов и швов.

Раньше (1952—1954 гг.) хрящи III—IV ребер мы пересекали, предварительно отслоив от них межреберные мышцы. Межреберные мышцы приходится пересекать между лигатурами. При этом способе закрытие раны получается менее герметичным, и заживление чаще сопровождается нагноением. Видимо, он более травматичен, в ране остаются мышечные культи, подвергающиеся ишемическому некрозу, а в этой зоне и без того мало мышечных тканей для закрытия раны.

Теперь пересекают хрящи ребер, не отсекая от них межреберные мышцы, а вместе с ними, грудинный конец хряща резецируют (8—10 мм).

При закрытии раны грудной стенки ребра сближают одним или двумя кетгутовыми швами, межреберные мышцы и хрящи ребер не сшивают, в последующем соединительная ткань прочно фиксирует их. На мягкие ткани накладывают 3 этажа швов. Первым рядом швов соединяют большую грудную мышцу и порцию малой грудной мышцы, прикрепляющихся к V ребру, апоневроз, покрывающий мышцы груди и межмышечную апоневротическую фасцию; второй этаж швов накладывают на поверхностную фасцию груди; третий ряд — на кожу.

- Читать далее "Осложнения передне-бокового доступа к сердцу. Чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины"