Мы являемся в настоящее время свидетелями блестящего развития чресплевральных методов резекции пищевода по поводу рака.
Успех советских хирургов в области хирургического лечения рака пищевода объясняется, во-первых, тем, что они пошли совершенно самостоятельным пугем, путем, указанным нам нашими предшественниками (И. И. Насилов, В. Д. Добромыслов, П. А. Герцен и др.), и, во-вторых, в разработку вопросов патологии и методики операции включился большой коллектив советских хирургов, причем каждый из них вносил в эту область свой ценный вклад, что позволило создать ряд оригинальных вариантов указанной операции.

Как известно, метод И. И. Насилова был экстраплевральный. Один из ассистентов И. И. Насилова Э. Г. Салищев, отец ныне здравствующего и участвующего вместе с нами в настоящей конференции В. Э. Салищева, получил кафедру в Томске и поручил своему ассистенту В. Д. Добромыслову продолжать работу по изучению метода трансторакального подхода к пищеводу.

Надо сказать, что до того, как В. Д. Добромыслов начал свою работу, Э. Г. Салищев сделал две чресплевральные операции, одна из которых была предпринята по поводу диафрагмальной грыжи (больной выздоровел). Это и побудило Э. Г. Салищева поручить В. Д. Добромыслову изучить этот вопрос.

Та методика, которая была разработана В. Д. Добромысловым, была перенята зарубежными хирургами и без упоминания его имени стала с некоторыми вариантами преподноситься как оригинальный метод того или иного зарубежного хирурга.

Какие вопросы стоят перед нами, когда мы приступаем к осуществлению трансторакальной операции? Это прежде всего предоперационная подготовка больных. Так же как и А. Н. Бакулев, мы считаем необходимым накладывать перед операцией предварительный пневмоторакс. В предоперационную подготовку входит также переливание крови и дача сердечных средств с целью подготовки сердца к большой нагрузке, которая ляжет на него в период операции.

Второй вопрос касается обезболивания. Мы придерживаемся местной анестезии, которая является средством, предупреждающим шок. Мы применяли внутригрудную анестезию четырех рефлексогенных зон, а именно: 1) внутригрудных симпатических узлов той стороны, на которой происходит операция; 2) корня легкого; 3) нервных сплетений аорты; 4) нервных сплетений пищевода.

В вопросе о методике накладывания анастомоза мы подчеркиваем, что при этом должна быть произведена большая скелетизация пищевода. Но она влечет осложнения в виде некроза главным образом задней стенки пищевода. В большинстве случаев имеются только две артериальные ветви, питающие грудную часть пищевода. Разрушив их, мы обрекаем анастомоз на некроз, о чем следует помнить. Операция резекции пищевода заканчивается глухим швом, мы не вставляем никаких дренажей. Нужно ли делать разгружающую еюаностомию? Мы считаем, что ее нужно накладывать тогда, когда больной слаб и когда в послеоперационном периоде выявляется недостаточность анастомоза.
На основании своего опыта мы можем преподать некоторые основы для приступающих к пищеводной хирургии.

Выведение пищевода на шею мы применяем лишь тогда, когда опухоль расположена на уровне верхнего края или выше дуги аорты.
Если наложение анастомоза удалось плохо, швы прорвались, из-под швов просачивается жидкость и проходит воздух, лучше наложить анастомоз и вывести концы пищевода на переднюю грудную стенку.

Высокий пищеводно-желудочный анастомоз показан для тех больных, у которых рак расположен под дугой аорты или на уровне ее.
Низкий желудочно-пищеводный анастомоз применим при предкардиальном расположении рака пищевода и при небольших опухолях кардии.

Наконец, кишечно-пищеводный анастомоз показан у больных, у которых локализация и распространение опухоли требуют тотальной резекции желудка.
Еще остается плохо разработанной глава о высоких локализациях рака пищевода, когда приходится анастомоз выводить на шею. Мы говорим о необходимости разработать методику и технику резекции пищевода при высоких локализациях рака. При этом пищевод приходится отсекать на шее и к его верхнему концу внутри грудной полости подводить желудок или тонкую кишку.

- Читать "Осложнения резекции пищевода. Разрыв правой медиастинальной плевры при резекции пищевода"