1. Регистрация изображения
2. Признаки патологии
3. Пункция сустава
4. Нюансы
5. Клинические примеры
6. Контрольные вопросы
7. Список литературы и сокращений

Ключевые моменты:

• Понимание анатомии суставов является ключом к эффективной и точной ультразвуковой визуализации. Костные ориентиры имеют решающее значение для определения местоположения датчика и идентификации структур мягких тканей с помощью ультразвука.

• В диагностическом отношении ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата вышло за рамки демонстрации скоплений жидкости в суставах или вокруг них и в настоящее время используется для выявления субклинического воспаления и эрозии суставов, а также прогнозирования прогрессирования повреждения суставов.

• С лечебной точки зрения существующие доказательства подтверждают преимущества использования ультразвукового контроля для аспирации и инъекции в полости суставов и мягких тканей.

УЗИ опорно-двигательной системы у постели больного становится все более распространенным в больницах и клиниках в качестве помощи при постановке диагноза и выполнении процедур. Преимущества ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата как диагностического инструмента включают немедленную доступность изображений высокого разрешения, предотвращение действия ионизирующего излучения и минимизацию дискомфорта пациента.

Недостатки включают относительно ограниченное поле обзора в сравнении с другими методами лучевой диагностики, отсутствие визуализации глубоких структур из-за затенения от костей и точность диагностики, которая зависит от навыков оператора. Американский институт ультразвуковой диагностики в медицине (AIUM) совместно с Американским колледжем радиологии разработали принципы использования ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, которые включают патологии суставов, сухожилий, связок, мягких тканей и нервов.

Американский колледж ревматологии опубликовал основанный на фактических данных обзор ультразвукового исследования для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и контроля манипуляций, таких как артроцентез, внутрисуставные инъекции в сустав, аспирация кист и абсцессов, а также синовиальные биопсии. В этой статье на сайте рассматриваются нормальное ультразвуковое появление крупных суставов, наиболее распространенные патологии суставов и методы инъекций в суставы под ультразвуковым контролем.

а) Особые рекомендации:

1. Анизотропия. Анизотропия — это основное отображение артефактов, выявленных при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата, которое определяется как проявление характеристик с различными значениями во время оценки в различных проекциях. Анизотропия встречается, когда ультразвуковой луч неперпендикулярен сечению исследуемых структур, что приводит к артефакт-ной гиподенсивности структур. Рефлекторные фиброзные структуры, первоначально сухожилия и связки, проявляются большей анизотропией, чем нервы и мышцы.

Таким образом, во время исследования перпендикулярно сухожилия гиперэхогенны, но могут проявиться гипоэхогенными или даже анэхогенными во время исследования под острым углом, что приводит к потенциальной неправильной интерпретации сухожилия как скопления жидкости. Опытные специалисты могут использовать анизотропию, чтобы помочь отличить нормальные сухожилия от других тканей, наклоняя датчик и наблюдая за изменением сухожилия от гиперэхогенного до гипоэхогенного по сравнению с окружающими структурами. Из-за анизотропии и других ультразвуковых артефактов крайне важно оценить все потенциальные аномалии как в продольной, так и в поперечной плоскостях (ортогональных плоскостях), чтобы снизить риск принятия артефакта за патологию.

2. Настройки допплера. Эффект допплера определяется как сдвиг частоты звуковых волн в результате движения источника, приемника или отражателя. Допплеровское ультразвуковое исследование используется в ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата для выявления повышенной перфузии тканей вследствие воспаления, в частности синовиального.

Для приложений, рассмотренных в этой главе, используются исключительно режимы цветового допплеровского картирования или энергетического допплера. Важные параметры цветового допплеровского картирования включают частоту повторения импульсов (ЧПИ), фильтр стенок сосудов и усиление. ЧПИ представляет собой количество импульсов, излучаемых датчиком в единицу времени. Снижение ЧПИ дает больше времени датчику для улавливания отраженных сигналов и увеличивает чувствительность для состояний с низким потоком, таких как перфузия синовиальной ткани. Идеальный уровень ЧПИ для ультразвукового исследования опорно-двигательной системы между 0,5 и 1 кГц, что ниже, чем ЧПИ допплеровских исследований сосудов.

Фильтр стенок сосудов используется для минимизации влияния пульсации артериальной стенки на допплеровский сигнал. Маленькие синовиальные сосуды практически не имеют пульсирующего движения стенки, и поэтому фильтр должен быть минимизирован для оптимизации чувствительности допплера. Однако если фильтр стенок сосудов установлен слишком низко, в допплеровской рамке может быть виден артефакт «вспышки» от минимальных перемещений датчика, скрывающий истинный допплеровский сигнал. В допплеровском режиме усиление регулирует усиление допплеровских сигналов, возвращающихся из тканей.

При использовании режима цветового допплера надо отрегулировать коэффициент усиления, сначала увеличив его до тех пор, пока не будет виден завышенный цветовой допплеровский сигнал, а затем постепенно уменьшить коэффициент усиления до тех пор, пока завышенный допплеровский сигнал не исчезнет.

3. Ориентация изображения. При ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата изображения традиционно ориентируются так, чтобы левая сторона экрана отображала медиальные или проксимальные структуры, а правая — латеральные или дистальные. В большинстве УЗИ у постели больного, напротив, левая сторона экрана отображает проксимальные структуры или структуры слева от оператора, независимо от того, как он смотрит на пациента. На протяжении всей этой главы ориентация ультразвукового изображения опорно-двигательного аппарата будет установлена так, чтобы левая сторона экрана отображала медиаль-ные/проксимальные структуры, а правая сторона экрана отображала латеральные/дистальные структуры.

б) Регистрация изображения. Ультразвуковой аппарат следует установить перед специалистом так, чтобы сканируемая часть тела была между оператором и ультразвуковым экраном, минимизируя поворот головы. Большинство ультразвуковых исследований опорно-двигательного аппарата выполняется с помощью линейного датчика, кроме исследований тазобедренного сустава, которые требуют конвексного датчика для широкого поля обзора и глубокого проникновения ультразвука. Как правило, используют самую высокую частоту, которая позволяет визуализировать поверхность кости. Частота 12—18 МГц, как правило, используется для суставов пальцев и лучезапястных суставов, 10—12 МГц — для голеностопных, локтевых и коленных, а 8—12 МГц —для плечевых и тазобедренных суставов.

I. Плечевой сустав. Девять стандартных сечений плечевого сустава позволяют выявить наиболее распространенные патологии вращательной манжеты плеча, двуглавой мышцы, акромиально-ключичного и плечевого суставов. Специалист стоит перед пациентом или позади него, в то время как пациент находится в положении сидя. Каждая позиция, описанная далее, соответствует рис. 1.

1а. Поперечное сечение двуглавой мышцы.

Методика: пациент сидит, положив руку ладонью вверх на бедро прямо перед плечом. Датчик расположен горизонтально, латеральнее большой бугристости и медиально от малой бугристости. Произведите наружную ротацию, чтобы оценить подвывих двуглавой мышцы.

Ультразвуковые данные: в поперечном сечении сухожилие двуглавой мышцы видно между бугристостями плечевой кости. Угол датчика должен быть настроен на максимальную эхогенность для определения любой тендинопатии или выпота во влагалище сухожилия. Смещайте датчик дистально до уровня крепления большой грудной мышцы, чтобы не пропустить разрыв сухожилия двуглавой мышцы.

1б. Продольное сечение двуглавой мышцы.

Методика: пациент сидит, положив руку ладонью вверх на бедро прямо перед плечом. Установите датчик вертикально между большим и малым бугорками. Плотно прижмите дистальный край датчика, чтобы расположить датчик параллельно волокнам сухожилия для уменьшения анизотропии.

Ультразвуковые данные: в продольной плоскости не следует путать жир вокруг сухожилия двуглавой мышцы с самим сухожилием — жир не имеет фибриллярной структуры, как сухожилие. Повышенный допплеровский сигнал оболочки двуглавой мышцы свидетельствует о воспалительном теносиновите. Возвратные ветви передней артерии, огибающей плечевую кость, проходят латерально от влагалища сухожилия и не должны быть ошибочно приняты за гиперемию.

2а. Продольное сечение подлопаточной мышцы.

Методика: пациент сидит, рука ладонью вверх, плечо максимально ротировано наружу. Установите датчик горизонтально над малой бугристостью.

Ультразвуковые данные: сосредоточьте внимание на месте крепления сухожилия подлопаточной мышцы к малой бугристости и к месту крепления подостной мышцы к большой бугристости. Поворот руки кнаружи с небольшим сдвигом датчика медиально делает видимой подлопаточную мышцу, в то время как поворот руки кнутри со сдвигом датчика латерально делает видимой подостную мышцу.

2б. Позиция поперечного сечения подлопаточной мышцы.

Методика: пациент сидит, рука ладонью вверх, плечо максимально ротировано наружу. Установите датчик вертикально над малой бугристостью.

Ультразвуковые данные: сосредоточьте внимание на месте крепления сухожилия подлопаточной мышцы к малой бугристости. Сухожилие подлопаточной мышцы имеет многоперистый вид — не путайте этот вид с травмой сухожилия.

3. Сечение подостной мышцы.

Методика: пациент сидит с рукой, внутренне ротированной поперек тела. Датчик устанавливается горизонтально у латеральной поверхности плечевого сустава, захватывая задний край большой бугристости.

Ультразвуковые данные: сосредоточьтесь на месте крепления сухожилия подостной мышцы. Сухожилие подостной мышцы можно визуализировать кзади, пока датчик не встанет на плечевой сустав горизонтально. Увеличивайте настройку глубины и уменьшайте частоту, пока не будет хорошо виден контур кости.

4. Сечение плечевой кости.

Методика: пациент сидит, повернув руку наружу. Для доступа к плечевому суставу следует проследить за сухожилием подостной мышцы кзади с положением датчика горизонтально. Датчик расположен параллельно ости лопатки и центрируется над головкой плечевой кости, суставной впадиной и верхней губой.

Ультразвуковые данные: наиболее чувствительной областью для выявления выпота в плечевом суставе у сидящего пациента является хвостовая часть сустава. Полный поворот руки кнаружи во время определения задней части плечевого сустава увеличивает чувствительность по определению выпота в суставе, предыдущие исследования показали 100% чувствительность (30/30) к 8 мл жидкости в данном положении в сравнении с 17% (5/30) в срединном положении руки. Должны определяться верхняя губа, синовиальная капсула и конфигурация кости в суставе и головке плечевой кости. Обычно верхняя губа имеет треугольную форму и прикрепляется к суставу. Порванная верхняя губа отделяется от сустава при вращении руки.

5а. Продольное сечение надостной мышцы.

Методика: положите руку пациента в положении Красса (рука максимально повернута внутрь с дорсальной поверхностью кисти на середине спины) или улучшенном (модифицированном) положении Красса (рука находится в заднем кармане с локтем, направленным назад). Датчик устанавливают вертикально над верхушкой большой бугристости. Чтобы выровнять датчик параллельно сухожилию надостной кости, поверните датчик так, чтобы маркер ориентации датчика был направлен к акромиону для положения Красса или к уху в измененном положении Красса.

Ультразвуковые данные: сухожилие надостной мышцы можно визуализировать как в положении Красса, так и в улучшенном положении Красса. Обе эти позиции позволяют вывести надостную мышцу из-под акромиона. Продольное сечение сухожилия надостной мышцы в положении Красса или улучшенном положении Красса должно включать визуализацию костного контура округлой суставной части головки плечевой кости, переходящей в плоскую «следовую» часть большей бугристости. По мере того как волокна надостной мышцы переходят в волокна подостной мышцы латерально, костный переход становится плоским.

Волокна надостной мышцы имеют изгиб в месте крепления к большой бугристости, создавая анизотропию — наиболее распространенную причину ложноположительного диагноза разрыва сухожилия; надавите дистальным концом датчика, чтобы максимально осветлить дистальные сухожильные волокна (рис. 2).

5б. Поперечное сечение надостной мышцы.

Методика: рука пациента устанавливается в положении Красса или в улучшенном положении Красса (см. выше). Датчик расположен горизонтально при положении Красса или косо к мечевидному отростку для улучшенного положения Красса.

Ультразвуковые данные: медиально и латерально сухожилие надостной мышцы должно иметь одинаковую толщину. Если сухожилие кажется тонким на одной стороне экрана, то датчик, скорее всего, расположен под углом к сухожилию. Определение сухожилия двуглавой мышцы медиальнее надостной мышцы в улучшенном поперечном сечении по Крассу обеспечивает визуализацию наиболее медиальных волокон надостной мышцы, волокон с наибольшим риском повреждения. Потенциальная ловушка заключается в том, что тень от дельтовидной перегородки ошибочно можно принять за разрыв сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении, но ортогональные сечения должны прояснить этот вопрос.

Обратите внимание, что гипоэхогенные глубокие мышечные волокна дельтовидной мышцы могут быть ошибочно приняты за субакромиальную сумку (см. рис. 2).

6. Позиция сечения акромиально-ключичного сустава.

Методика: положение пациента сидя с рукой на боку. Датчик устанавливается горизонтально и смещается вверх по плечевому суставу через ключицу и акромион для определения акромио-ключичного сустава.

Ультразвуковые данные: асимптоматическое растяжение капсулы акромиоключичного сустава и остеофиты характерны для групп старшего возраста.

II. Локтевой сустав. Существует пять стандартных сечений локтевого сустава для определения начала прикрепления сухожилий общих сгибателя и разгибателя, капсулы сустава, синовиальной оболочки, плечевой и локтевой костей. Врач должен сидеть перед пациентом. Для передних сечений необходимо разгибание руки, в то время как для других сечений она должна быть согнута под углом 45—90°. Каждое сечение, описанное далее, соответствует рис. 3.

1а. Переднее продольное сечение.

Методика: пациент сидит с разогнутым локтевым суставом. Поместите датчик спереди, вертикально у головки (дистальная латеральная поверхность плечевой кости) и продвигайтесь медиальнее блока (дистальная медиальная поверхность плечевой кости). Проксимальную капсулу сустава видно, равно как и «чайку» у углубления сустава.

Ультразвуковые данные: передняя капсула локтевого сустава в продольном сечении будет иметь вид «чайки» между головкой плечевой кости и суставной головкой лучевой кости. Ткани в углублении сустава — тело «чайки», а капсула вокруг кости с каждой стороны — крылья. Вид «чайки» исчезает при наличии выпота в суставе, потому что капсула выдвинута вперед из углубления сустава. Медиальная плечевая часть локтевого сустава отмечена характерным треугольной формы венечным отростком локтевой кости, в то время как латеральная, плечевая часть сустава имеет квадратную головку лучевой кости.

1б. Переднее поперечное сечение.

Методика: в разогнутом локтевом суставе поместите датчик спереди, горизонтально поперек головки и блока дистальной поверхности плечевой кости. Начните с дистального отдела плечевой кости, покрытого гиалиновым хрящом, и пройдите по углублению сустава.

Ультразвуковые данные: в поперечном сечении гиалиновый хрящ дистальной поверхности плечевой кости имеет W-образный вид. Датчик нужно смещать проксимально от данной точки к лучевой кости и венечной ямке для того, чтобы не пропустить выпот.

2. Латеральное продольное сечение.

Методика: локтевой сустав согнут под углом 90° и повернут внутрь. Датчик помещают на латеральный надмыщелок вдоль продольной плоскости общих сухожилий разгибателей. Сориентируйте датчик на волокна сухожилия разгибателя, а не на мышцы.

Ультразвуковые данные: капсула сустава появляется чуть глубже начала прикрепления сухожилия разгибателя.

3. Медиальное продольное сечение.

Методика: локтевой сустав поднят на 45° и повернут наружу, чтобы избежать неудобного положения для пациента. Датчик нужно установить продольно над медиальным надмыщелком.

Ультразвуковые данные: начало прикрепления сухожилия сгибателя видно с относительно коротким сухожильным тяжем. В данном сечении можно визуализировать разрывы медиальной коллатеральной связки.

4а. Заднее продольное сечение.

Методика: заднее сечение локтевого сустава определяется в положении руки, согнутой под 90°, повернутой внутрь и положенной на смотровой стол, при этом локтевой сустав находится рядом с краем стола. Датчик помещен сзади, вертикально от локтевого отростка, поперек ямки отростка.

Ультразвуковые данные: задняя ямка локтевого отростка — наиболее эффективное место для поиска выпота в локтевом суставе с помощью ультразвука. На локтевом отростке обычно определяются эрозии чуть проксимальнее крепления трехглавой мышцы. Запомните, что сумка локтевого отростка легко прижимается при давлении на датчик, а большой слой геля под датчиком поможет не пропустить мелкий выпот.

4б. Заднее поперечное сечение.

Методика: положение пациента такое же, как и в заднем продольном сечении. Поместите датчик сзади и горизонтально у ямки локтевого отростка. Двигайте датчик через ямку локтевого отростка.

Ультразвуковые данные: задняя ямка локтевого отростка является наиболее чувствительным местом для поиска выпота в локтевом суставе под ультразвуком.

III. Лучезапястный сустав. Существует восемь стандартных сечений лучезапястного сустава для визуализации сухожилий сгибателей и разгибателей, канала сустава и срединного нерва. Пациент сидит перед специалистом с ладонью в положении пронации или супинации в зависимости от необходимого сечения. Нельзя использовать избыточное давление датчика во избежание пропуска жидкости в заднем, медиальном или латеральном влагалище сухожилий сгибателей. Поперечное сечение лучезапястного сустава показано на рис. 4, а каждое сечение лучезапястного сустава, описанное ниже, соответствует рис. 5.

1. Заднее поперечное сечение.

Методика: держите руку пациента ладонью вниз в нейтральном положении. Расположите датчик горизонтально поперек лучезапястного сустава, чтобы один край находился над бугорком Листера, а другой —над локтевой костью. Скользите от бугорка Листера через ладьевидно-полулунную связку к головчатой кости. Данное сечение позволяет оценить сухожилия задней части и обнаружить разрыв ладьевидно-полулунной связки.

Ультразвуковые данные: при сканировании задней стороны лучезапястного сустава сохраняйте срединное положение, потому что разгибание может привести к ошибочному принятию нормальной синовиальной оболочки за гипертрофию синовиальной оболочки. Нормальный удерживатель разгибателей задней стороны лучезапястного сустава может быть гипоэхогенным благодаря анизотропии и не должен быть ошибочно принят за теносиновит. Специалисты должны помнить, что нормальный допплеровский сигнал в дистальном отделе дорсального запястья от дуги запястья не следует принимать за синовит.

2. Заднее продольное сечение.

Методика: датчик размещают продольно над центром лучезапястного сустава (чуть в сторону локтевого сустава к бугорку Листера) и на уровне III пястной кости. Смещайте датчик в обе стороны от данного положения.

Ультразвуковые данные: определите лучевую, полулунную и головчатую кости, а также оцените капсулу сустава. Запястье должно находиться в нейтральном положении, потому что синовиальная ткань будет выглядеть более заметной, если запястье вытянуто. Полулунная кость кровоснабжается через тыльную артерию от задней лучезапястной дуги; данный сосуд может определяться с помощью цветового допплеровского картирования кровотока и не должен приниматься за эрозию. Кроме того, синдром вклинения локтевой кости может вызывать кистозные изменения локтевой поверхности проксимальной части полулунной кости, которые бывают ошибочно приняты за эрозию.

3а и 3б. Продольное и поперечное сечения лучевой кости.

Методика: расположите руку пациента так, чтобы запястье было повернуто радиальной стороной вверх. Установите датчик продольно над дистальной частью локтевой кости, затем поверните датчик на 90°, чтобы получить поперечное сечение.

Ультразвуковые данные: оцените первый канал сухожилий (короткий разгибатель большого пальца и длинную мышцу, приводящую большой палец кисти). Радиальные сечения более подходящие для оценки тендинита де Кервена (см. ниже «Признаки, указывающие на наличие патологии»).

4а и 4б. Продольные и поперечные сечения локтевого сустава.

Методика: рука пациента с согнутым локтем, кисть и запястье в нейтральном положении, слегка под радиальным углом. Установите датчик продольно над дистальной частью локтевого сустава, локтевого разгибателя запястья (ЛРЗ) и треугольной фиброзно-хрящевой тканью. Поверните датчик на 90° и установите его над сухожилием ЛРЗ в локтевой борозде для определения поперечных сечений.

Ультразвуковые данные: локтевое сечение нацелено на патологию сухожилия ЛРЗ, тендосиновиальный и локтевой шиловидный отростки, равно как и треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Псевдоподагра оценивается в продольном сечении по треугольному фиброзно-хрящевому комплексу. Тендовагинит и эрозии локтевой кости могут быть оценены по сухожилию ЛРЗ и определены в поперечных сечениях.

5а. Ладонное поперечное сечение.

Методика: положение руки ладонью вверх, немного в согнутом положении. Расположите руку пациента ладонью вверх, слегка согнув ладонь. Поместите датчик горизонтально от бугристости ладьевидной кости до гороховидной. Наклоните датчик, чтобы увидеть срединный нерв.

Ультразвуковые данные: ладонные сечения ориентированы на оценку срединного нерва, сухожилий сгибателей и ладонных поверхностей лучезапястного сустава. Бугристости гороховидной и ладьевидной кости используются как ориентиры для определения канала запястья. Срединный нерв измеряется датчиком строго перпендикулярно оси нерва, в противном случае площадь поперечного сечения нерва может быть ложно увеличена. Датчик должен быть наклонен под углом для максимального увеличения яркости сухожилий сгибателей и эпиневральной выстилки срединного нерва для того, чтобы отличить срединный нерв от сухожилий сгибателей.

5б. Ладонное продольное сечение.

Методика: расположите руку пациента ладонью вверх, слегка согнув ладонь. Поместите датчик продольно вдоль срединного нерва. Определите срединный нерв выше и глубже лучевой, полулунной и головчатой костей.

Ультразвуковые данные: сухожилия сгибателей и срединный нерв видны поверхностно, а кости запястья — глубже. Лучезапястный сустав нужно оценивать для выявления ладонного синовита. Движение датчика дистально от ладони позволяет видеть каждое сухожилие сгибателя, а динамические изображения в движении помогут отличить нормальное сухожилие сгибателя от патологического.

IV. Тазобедренный сустав. Существует три стандартных сечения тазобедренного сустава для определения его капсулы, сухожилий подвздошно-поясничной мышцы, ягодичной мышцы и области вертельной сумки. Для визуализации тазобедренного сустава требуется более глубокое проникновение, поэтому используется либо конвексный датчик, либо виртуальная конвексная установка для линейного датчика. Каждое сечение, описанное далее, соответствует рис. 6.

1а и 1б. Переднее продольное и поперечное сечения.

Методика: положение пациента лежа на спине с повернутой кнаружи на 15° нижней конечностью. Датчик устанавливают медиальнее большого вертела и ниже паховой связки по линии между передневерхней подвздошной остью и верхним полюсом надколенника. Продольные сечения определяются вертикальным положением датчика, а поперечные — горизонтальным положением датчика. Для переднего продольного сечения надавите («пятка-носок») дистальным краем датчика, для того чтобы расположить его как можно параллельнее той части суставной капсулы, которая расположена над соединением головки и шейки бедренной кости.

Ультразвуковые данные: определите головку и шейку бедренной кости, а также суставную впадину и капсулу сустава. Капсула сустава должна быть четко определена, чтобы было возможно выявить выпот в тазобедренном суставе глубже к капсуле или выпот в подвздошно-поясничной сумке выше капсулы. Подозрения на выпот в тазобедренном суставе должны возникать, когда полость капсулы расширена более чем на 7 мм или на 1 мм больше, чем на бессимптомной стороне. Данное сечение является лучшим для проведения пункции и аспирации жидкости из сустава. В дополнение, когда капсула смещена из суставной впадины на пересечении головки и шейки бедренной кости, может возникать выпот или синовит.

При ультразвуковом исследовании в 65% случаев ранний асептический некроз сопровождается болью в тазобедренном суставе и невоспалительным выпотом в суставе, но без видимых изменений в контуре кости. Выпячивание ямки при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава может быть ошибочно принято за эрозию. Подвздошно-поясничный бурсит появляется в виде анэхогенного скопления жидкости в капсуле сустава.

2. Латеральное продольное сечение.

Методика: латеральные сечения визуализируются у пациента в положении лежа на боку с немного согнутым тазобедренным суставом. Поместите датчик продольно над большим вертелом вдоль сечения средней ягодичной мышцы. «Вершина» большого вертела отделяет кпереди малую ягодичную мышцу от средней ягодичной мышцы кзади, что лучше всего видно в поперечном сечении. Расположив датчик продольно к волокнам средней ягодичной мышцы над большим вертелом, можно визуализировать фасциальную плоскость между средними и большими ягодичными сухожилиями и мышцами.

Ультразвуковые данные: данное сечение является лучшим для оценки бурсита большого вертела бедренной кости или тендинита средней ягодичной мышцы. Сумка большого вертела может быть видна только в случае расширения. Слегка сдвинув датчик проксимально и визуализируя область между средней ягодичной мышцей и большим вертелом, смещение позволяет видеть подъягодичную сумку в случае ее расширения.

V. Коленный сустав. Существует девять стандартных сечений для исследования коленного сустава и идентификации капсулы коленного сустава, хряща бедренной кости, сухожилий четырехглавой мышцы и ин-фрапателлярных сухожилий, медиального и латерального менисков и коллатеральных связок, а также подколенной ямки. Больной должен лежать на спине. Каждое сечение, описанное ниже, показано на рис. 7.

1а и 1б. Супрапателлярное продольное и поперечное сечения.

Методика: пациент должен быть в положении лежа. Чтобы увидеть жидкость в супрапателлярном кармане, необходимо сгибание коленного сустава под углом 30° или его разгибание с сокращением четырехглавой мышцы. Датчик располагается по срединной линии, продольно над сухожилием четырехглавой мышцы до крепления к надколеннику. Поверните датчик на 90°, чтобы определить поперечные сечения.

Ультразвуковые данные: супрапателлярные сечения позволяют оценить дистальное сухожилие четырехглавой мышцы и выпоты в супрапателлярном кармане. Максимальное количество жидкости в суставе бывает видно латеральнее срединной линии, где может быть быстро выполнена пункция сустава. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного сжатия при оценке выпота или преднадколенникового бурсита.

2а и 2б. Инфрапателлярное продольное и поперечное сечения.

Методика: пациент лежит на спине с разогнутым коленом. Для продольных сечений установите датчик вертикально над началом связки надколенника до ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Установите датчик горизонтально над связкой надколенника и проксимальным отделом большеберцовой кости для получения поперечных сечений.

Ультразвуковые данные: в выпрямленном положении связка надколенника будет видна растянутой и частично анизотропной. Таким образом, сгибание колена на 30° полезно для того, чтобы натянуть связки и избежать анизотропного эффекта. С помощью данных сечений можно определить энтезит связки надколенника (место прикрепления и отхождения), так же как инфрапателлярный бурсит.

3 и 4. Медиальное и латеральное продольные сечения.

Методика: пациент лежит на спине, разогнув колено или согнув его на 30°. Датчик должен располагаться продольно над медиальной и латеральной коллатеральной связками (рис. 8).

Ультразвуковые данные: в медиальном и латеральном сечениях видны медиальная и латеральная коллатеральные связки и наружные края менисков. Мениски могут казаться гипоэхогенными из-за анизотропии, поэтому нужно покачать датчик и сделать их максимально яркими для оценки радиального разрыва. Имейте в виду, что глубокие разрывы менисков, вызывающие механические симптомы, нельзя увидеть с помощью ультразвука. Расположите пациента на спине с вытянутым или согнутым до 30° коленом. Датчик должен быть расположен продольно над медиальной и латеральной коллатеральными связками.

5. Супрапателлярное сечение в положении максимального сгибания.

Методика: в максимально согнутом положении коленного сустава установите датчик горизонтально в поперечном сечении над дистальной частью бедренной кости и сухожилием четырехглавой мышцы.

Ультразвуковые данные: данное сечение позволяет оценить «двойной контур» кристаллов моноурата натрия, хондрокальциноз и истончение хряща.

6. Заднее поперечное сечение.

Методика: пациент лежит на животе с разогнутым коленом. Расположите датчик горизонтально для обследования задней части коленного сустава в поперечном сечении.

Ультразвуковые данные: в заднем сечении определите ориентиры медиального мыщелка бедренной кости, медиальной икроножной мышцы и сухожилия полуперепончатой мышцы, так как киста Беккера может быть найдена между данными структурами. Определение всех трех структур позволит избежать путаницы между анизотропным полумембранозным сухожилием и кистой Бейкера. Если киста Бейкера обнаружена в заднем поперечном сечении, то необходимо заднее продольное сечение; округлая киста в продольном сечении предполагает, что она не повреждена, тогда как заостренный дистальный конец предполагает, что она разорвана.

VI. Голеностопный сустав. Существует 11 стандартных сечений исследования голеностопного сустава для определения его капсулы, сухожилия разгибателя, медиального, латерального и заднего сухожилия, подтаранного сустава и задней пяточной сумки. Пациент должен лежать на спине, согнув колено и упершись ступней в стол для осмотра спереди. Все остальные сечения могут быть выполнены у пациента, лежащего на спине с ногой, свисающей с края смотрового стола. Поперечное сечение лодыжки показано на рис. 9. Каждое сечение голеностопного сустава, описанное ниже, соответствует рис. 10.

1а и 1б. Переднее продольное и поперечное сечения.

Методика: передние сечения исследуют у пациента в положении лежа на спине или сидя, подошвенная поверхность лежит ровно на поверхности. Установите датчик переднемедиально над голеностопным суставом, вертикально и потом горизонтально для продольного и поперечного сечений. Треугольное переднее суставное пространство видно между большеберцовой костью, таранной костью и передним большеберцовым сухожилием. Начните исследование над передней дистальной частью большеберцовой кости и продвигайтесь дистально по таранной кости.

Ультразвуковые данные: передние сечения сконцентрированы на подкапсульном пространстве между большеберцовой и таранной костями, где обычный внутрикапсулярный жир может быть смещен выпотом. Свод стопы должен быть плоским с равномерным анэхогенным креплением хряща. Сухожилия-разгибатели (передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы и разгибателя пальцев от медиального до латерального) в норме не имеют выпота в окружающих тканях. Скольжение датчика в боковом и слегка наклонном направлении позволяет исследовать синус предплюсны.

2а, 2б и 2в. Медиальное окололодыжечное и инфралодыжечное продольное и поперечное сечения.

Методика: положение пациента лежа на спине или на животе медиальной лодыжкой вверх. Для окололодыжечных медиальных сечений расположите датчик проксимально или сзади медиальной лодыжки для оценки поперечного и продольного сечений. Для инфралодыжечного медиального сечения разместите датчик от бугристости ладьевидной кости к дистальному концу медиального мыщелка.

Ультразвуковые данные: медиальная лодыжка должна определяться датчиком, расположенным поперек медиального мыщелка, направленным прямо к ахиллову сухожилию; данное положение обеспечивает абсолютное поперечное сечение медиальных сухожилий. В продольном сечении датчик помещают вдоль оси сухожилия задней большеберцовой мышцы, а затем отводят назад, пока не будет определено сухожилие сгибателя большого пальца. От медиального мыщелка до ахиллова сухожилия медиальные сухожилия можно запомнить с помощью мнемонического правила Tom (tibialis posterior — заднее большеберцовое), Dick (flexor digitorum — сгибателя пальцев), And Very Nervous {artery, vein, nerve — артерия, вена, нерв), Harry (сгибатель большого пальца стопы).

Медиальное инфралодыжечное сечение сложное из-за веерообразного прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости и подошвенной поверхности I клиновидной кости. Проведение датчика под наклоном снизу вверх к ладьевидной кости в большинстве случаев позволяет оптимально определить энтезит. Добавочные косточки наружной поверхности малоберцовой кости часто находятся внутри дистальных волокон сухожилия задней малоберцовой мышцы. В норме во влагалище сухожилия задней малоберцовой мышцы чуть дистальнее медиального мыщелка может быть видно около 4 мм жидкости. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца в половине случаев сообщается с голеностопным и подтаранным суставами, поэтому жидкость внутри данного влагалища может исходить из сустава.

3а, 3б и 3в. Латеральное окололодыжечное и инфралодыжечное продольное и поперечное сечения.

Методика: пациент лежит на спине или на животе медиальной лодыжкой вверх. Для латеральных окололодыжечных сечений установите датчик проксимальнее и кзади от латеральной лодыжки для оценки поперечного и продольного сечений. Для инфралодыжечного латерального сечения поместите датчик от бугорка V плюсневой кости до края латеральной лодыжки.

Ультразвуковые данные: для определения латеральных сухожилий сканирование латеральной лодыжки выполняется так же, как и медиальной. Латеральные сухожилия и малоберцовая кость могут быть видны на одном изображении, если датчик расположен в направлении сзади наперед. Короткая малоберцовая мышца находится между малоберцовой и длинной малоберцовой мышцами. Промежуточная кость (малая добавочная кость) находится в сухожилии длинной малоберцовой мышцы, так как уходит под латеральный край ноги, и ее не нужно путать с патологией. Во влагалище сухожилия малоберцовой мышцы чуть дистальнее латерального мыщелка в норме может быть видно около 3 мм жидкости.

Инфралодыжечное латеральное сечение показывает энтезис короткой малоберцовой мышцы на бугристости V кости предплюсны.

4а и 4б. Заднее продольное и поперечное сечения.

Методика: положение пациента лежа на животе или стоя на коленях с подошвой, выступающей за край поверхности. В продольном доступе установите датчик параллельно ахиллову сухожилию в месте его прикрепления к проксимальной поверхности пяточной кости, затем над местом прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости поверните датчик на 90° для поперечного доступа.

Ультразвуковые данные: не спутайте нормальную анизотропию дистального прикрепления ахиллова сухожилия с разрывом сухожилия. При визуализации в серошкальном режиме может потребоваться применить небольшое натяжение ахиллова сухожилия для того, чтобы избежать анизотропии, но при допплеровском сканировании натяжение сухожилия должно быть ослаблено во избежание редукции кровотока в мелких сосудах. Для адекватной визуализации границ ахиллова сухожилия при заднем поперечном сечении необходимо использовать обильное количество геля. Ахиллово сухожилие выше имеет паратенон, но не имеет синовиальной оболочки. Таким образом, тендосиновита ахиллова сухожилия быть не может. В ретроахилловой сумке обычно есть несколько капель жидкости, но, как правило, жидкость не выходит за край пяточной кости. Жировую подушку Кагера не следует путать с выпотом в задней пяточной сумке из-за ее гипоэхогенности.

5. Подошвенное продольное сечение.

Методика: положение пациента лежа на животе или стоя на коленях с подошвой, выступающей за край поверхности. Установите датчик вертикально над медиальной частью пяточной кости в начале подошвенной фасции.

Ультразвуковые данные: подошвенную фасцию можно визуализировать с подошвенной стороны пятки. В начальной части апоневроза следует оценивать любые эрозивные изменения. Из-за толщины кератина над пяткой, возможно, потребуется уменьшить настройку частотности датчика, чтобы обеспечить адекватное проникновение в ткани с целью увидеть фасцию и границу пяточной кости. Фасция должна иметь одинаковую толщину в начале и дистальнее. Утолщение подошвенной фасции или ее основания либо веретенообразный отек дистальнее свидетельствуют о патологии.

в) Признаки, указывающие на наличие патологии:

1. Выпот в суставе. Одной из главных целей выполнения ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата является обнаружение жидкости в суставе, влагалище сухожилия или сумке. Одно из самых ранних применений ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата проводилось с целью определении кисты подколенной ямки. При ультразвуковом исследовании скопление жидкости является анэхогенным, сжимаемым, без допплеровского кровотока, а также создает артефакт периферического эхоакустического усиления. Однако существует как минимум четыре исключения из данных характеристик. Во-первых, скопления гноя или участки некроза ткани могут быть изоэхогенными. Данное исключение особенно важно запомнить, чтобы не пропустить абсцесс и инфекционный артрит.

Во-вторых, скопление жидкости внутри плотно ограниченной гигромы может быть несдавливаемым. В-третьих, жидкость внутри скопления мягких тканей может активно циркулировать и ошибочно приниматься за кровеносный сосуд при использовании цветового допплера. Наконец, некоторые нежидкостные структуры с низким импедансом, такие как невриномы, также могут создавать артефакты усиления.

Анизотропное сухожилие можно принять за скопление жидкости. В подколенной ямке следует идентифицировать сухожилие полумембранозной мышцы, чтобы избежать этой ошибки (рис. 11). Визуализируйте любое потенциальное скопление жидкости в ортогональных плоскостях, чтобы уменьшить вероятность принятия сухожилия за жидкость из-за анизотропии.

Из-за своей гипоэхогенности мышечная ткань также может имитировать жидкость. Медики должны знать о брюшках мышц в запястье и лодыжке, которые распространяются дистально совместно с сухожилиями. Перед определением теносиновиального выпота сдвиньте датчик проксимально для определения степени скопления жидкости и отличия мышечных борозд от скопления жидкости. Наконец, иногда бывает сложно отличить жидкость от гипоэхогенной синовиальной оболочки, особенно в глубоких суставах (рис. 12). Увеличение настроек усиления и динамического диапазона может помочь отличить гипоэхогенный материал от анэхогенного. Сдавление жидкости и отсутствие допплеровского сигнала также могут помочь достичь отличий.

Важность наличия и размера выпота в суставе зависит от исследуемого сустава. Например, небольшой выпот в плюснефаланговом суставе будет иметь меньшее клиническое значение, чем выпот аналогичного размера в пястно-фаланговом.

2. Синовит. Синовиальная гипертрофия определяется в виде аномальной внутрисуставной ткани, которая не способна смещаться, плохо сдавливается, обычно гипоэхогенна и может демонстрировать допплеровский поток. Синовит обычно возникает при синовиальной гипертрофии, сопровождающейся воспалением, и может быть обнаружен комбинацией двумерного и допплеровского ультразвукового исследований. Двумерное ультразвуковое исследование может выявить синовиальную гипертрофию и синовиальный выпот, в то время как допплеровское ультразвуковое исследование может отличить синовиальную гиперемию, сопровождающую признак воспаления. Исследования показали высокую чувствительность допплеровского ультразвукового исследования в верификации воспаления.

Уровень допплеровского сигнала соотносится с количеством сосудистой пролиферации внутри синовиальной оболочки на гистологическом поперечном срезе и количеством контрастного усиления на магнитно-резонансном исследовании. Однако не всякое синовиальное воспаление проявляется с помощью допплера, и, наоборот, синовиальный допплеровский сигнал может окружать невоспалительный выпот.

Было показано, что ультразвуковая допплерография выявляет синовит мелких суставов, а методология полуколичественного измерения допплеровского сигнала была валидирована у пациентов с ревматоидным артритом (рис. 13). Допплеровский сигнал во влагалище сухожилия двуглавой мышцы может помочь отличить воспалительный артрит от дегенеративных причин боли в плечевом суставе. Кроме того, допплеровский сигнал может помочь в прогнозировании развития эрозий суставов у пациентов, получающих противоревматические препараты, и определить состояние ремиссии заболевания. Исследования показали, что системы оценки допплеровского сигнала могут идентифицировать пациентов в стадии ремиссии более точно, чем шкалы активности заболевания, зависящие от пациента.

3. Эрозии. В ревматологии эрозию определяют как «внутрисуставной разрыв поверхности кости, который виден в двух перпендикулярных плоскостях». При выявлении кортикальной эрозии в одной плоскости необходимо провести оценку в соответствующей перпендикулярной плоскости. Ультразвуковое исследование в сравнении с обзорной рентгенографией является более чувствительным методом определения ранних эрозий при артрите, повреждающем пястно-фаланговые суставы, высокочувствительным даже для малых эрозий, видимых только на изображениях КТ высокого разрешения. Эрозивные изменения на ультразвуке могут быть результатом визуализации сосудистых каналов на ладонной поверхности пястно-фаланговых суставов, а также остеофитных изменений, имитирующих эрозии (рис. 14).

4. Отложения солей. Ультразвуковое исследование может обнаружить признаки подагры и заболевания суставов, связанные с пирофосфатом кальция. Признак двойного контура — гиперэхогенная линия, покрывающая слой гиалинового хряща, являющаяся характерной ультразвуковой находкой у пациентов с подагрой. Данная находка должна отличать признак двойного контура от признака «каймы», тонкой гиперэхогенной линии, образованной изменением сопротивления, когда звуковые волны проникают в гиалиновый хрящ. Признак двойного контура толще, более неоднородный, и не ограничен областью перпендикуляра падающей звуковой волны. При заболевании суставов, связанном с пирофосфатом кальция, в зависимости от слоя внутри гиалинового хряща могут быть видны гиперэхогенные отложения, в отличие от встречающихся на поверхности гиалинового хряща при подагре (рис. 15).

Признак двойного контура при подагре присутствовал в 60% подтвержденных случаев, не требовавших урат-снижающей терапии, а ультразвуковое исследование определяло тофусы у 47% пациентов. При широком обследовании более 800 пациентов с подтвержденным диагнозом отложения солей при остром моноартрите чувствительность двойного контура выявлена у 53% пациентов без клинических тофусов в сравнении с 72% с клиническими тофусами. Данное исследование показало, что ультразвуковые характеристики обоих признаков двойного контура и тофуса имеют специфичность более чем 90% для подагры, даже в сравнении с пациентами с заболеванием суставов, вызванном пирофосфатом кальция, хотя 16% пациентов с псевдоподагрой (ПП) имеют хотя бы одну ультразвуковую характеристику, типичную для подагры.

Тофусы при подагре появляются в виде отложений с гетерогенной эхотекстурой, могут быть многодольчатыми с гипоэхогенным ободком и иметь смежные эрозии кости. Отложения кальция пирофосфата как правило, видны внутри фиброзно-хрящевой ткани, такой как мениск коленного сустава или треугольный фиброзно-хрящевой комплекс лучезапястного сустава; для выявления таких поражений ультразвуковое исследование чувствительно в большей степени, чем обзорная рентгенография.

5. Узелки в мягких тканях. Ультразвуковое исследование может помочь дифференцировать узелки мягких тканей, часто встречающиеся у пациентов с болью в суставе. На ультразвуковом исследовании тофусные отложения при подагре обычно гетерогенны с небольшими гиперэхогенными пятнами и гипоэхогенным окружающим ореолом по сравнению с окружающей фиброзной тканью (рис. 16). Тофусы могут иметь плохо определяемые границы и заднюю акустическую тень. Кальцификации могут присутствовать или не присутствовать в пределах тофусов и, как было показано, не коррелируют с длительностью заболевания. Гиперваскуляризация может предполагать наличие эрозий и деструкцию смежной кости.

Ревматоидный узелок по сравнению с тофусом обычно представляет собой однородное, плохо очерченное скопление гипоэхогенного материала с центральной областью безэхогенного некроза вблизи поверхности кости. Обратите внимание, однако, что существуют редкие исключения, где тофус может проявляться менее эхогенным, чем обычно, и поэтому бывает ошибочно принят за ревматоидный узел. Многодольчатый внешний вид также более типичен для тофуса, чем ревматоидный узел, который, как правило, одиночный.

Ультразвуковое исследование также помогает отличить локализованный отек, который может быть вызван кистами, а не синовитом. Кисты обычно не подвержены компрессии и сохраняют свою форму на ортогональных сечениях. Обычно кисты также не имеют допплеровского сигнала и являются анэхогенными, если заполнены жидкостью, хотя возможно присутствие некоторого гиперэхогенного содержимого внутри кисты. Исключением является разрыв кисты, такой как подколенная киста, которая принимает форму «клюва» на ортогональном сечении. Наличие допплеровского сигнала может указывать на то, что определяется сосудистая аневризма, а не киста.

Опухоли, хотя и редко, будут различаться по внешнему виду в зависимости от конкретных эхогенных свойств охваченной ткани. Липомы обычно гиперэхогенны без признаков васкуляризации на цветовом допплеровском картировании кровотока. Подногтевая гломусная опухоль проявляется как допплер-положительный гипоэхогенный узел на ультразвуковом исследовании. Синовиальные саркомы выглядят как гипоэхогенное поражение с отсутствием кровотока на допплерографии. Невриномы на ультразвуковом исследовании — это четко очерченные овальные гипоэхогенные гиповаскулярные поражения, которые лучше всего можно отличить по «хвосту» нерва, входящему в узел или выходящему из него.

6. Петрификаты мягких тканей. Отложения кальция имеют эхогенный признак, схожий с костями, и легко определяются на ультразвуковом исследовании. Характерно, что эти отложения представляют собой гиперэхогенные аморфные скопления с задним акустическим затемнением или без него. Важно отметить, что наличие отложений кальция не всегда коррелирует с симптомами и должно использоваться как ключ, а не подтверждение клинического диагноза. Допплеровский сигнал вокруг кальциноза является показателем метаболической активности и увеличивает вероятность того, что кальциноз вызывает симптомы воспаления.

Ультрасонография длительно использовалась для определения и лечения кальцифицирующего тендинита вращающей манжеты с вовлечением сухожилия надостной мышцы. Исследования свидетельствуют о том, что вовлечение надостной мышцы, одновременное вовлечение нескольких дополнительных сухожилий, размер более 1,5 см, фрагментация отложения и положительная допплерография положительно коррелируют с активными симптомами. Отложения также описываются как «мягкие» или «плотные» в зависимости от их этапа становления и радиологических проявлений. Мягкие отложения бывают локализованными, дискретными, плотными и однородными со склонностью к самопроизвольному заживлению. Твердые отложения диффузные, рыхлые и неоднородные с замедленным и медленным заживлением (рис. 17).

Присутствие гиперэхогенных агрегатов в фиброзно-хрящевой ткани может быть обнаружено у пациентов с псевдоподагрой в менисках коленного сустава и треугольным фиброзно-хрящевым комплексом в запястье. Псевдоподагра также проявляется в виде гиперэхогенных агрегатов в гиалиновом хряще. Было показано, что наличие хондрокальциноза имеет высокую специфичность и чувствительность к псевдоподагре.

Кроме того, отложение кальция в мышцах при ультразвуковом исследовании может наблюдаться при воспалительных миопатиях наряду с другими характерными признаками, такими как повышенный допплеровский сигнал. Дискретные аморфные гиперэхогенные скопления в коже характерны для системного склероза.

Терапевтический метод лечения кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты — барботаж; он включает в себя пункцию отложения кальция иглой под контролем ультразвука, которое размягчает его, делая более поддающимся ирригации и аспирации. За этим также может последовать экстракорпоральная ударно-волновая терапия пораженной области.

7. Тендосиновит/тендинит. Тендосиновит — воспаление наполненного жидкостью влагалища, окружающего сухожилие, может возникать при многих механических и воспалительных состояниях. В ревматологии тендосиновит характеризуется как «гиперэхогенная или анэхогенная утолщенная ткань с или без жидкости внутри влагалища сухожилия, которая видна в двух перпендикулярных плоскостях и может проявляться допплеровским сигналом». Жидкость иногда появляется в виде «гало» вокруг сухожилия (рис. 18) и присутствует как минимум в одном сухожилии лучезапястного сустава у 49% пациентов с ревматоидным артритом.

Компрессия датчиком может вызвать компрессию жидкости и разорвать влагалище сухожилия, приводя к ложноотрицательному результату исследования. Гипоэхогенную утолщенную оболочку влагалища можно спутать с выпотом, но он не подвержен компрессии, даже если может давать допплеровский сигнал. Компрессия может помочь отличить тендосиновиальный выпот, наблюдаемый при воспалительном артрите, от утолщенных ретинакулярных волокон, наблюдаемых при болезни де Кервена (рис. 19) и указательного пальца.

Воспаленные участки сухожилий, или тендинит, выглядят гипоэхогенными с потерей фибриллярной структуры и более толстыми, что свидетельствует об отеке сухожилия. Разрыв сухожилия может появиться аналогично тендиниту с отчетливым разрушением фибриллярной структуры. Веретенообразный отек сухожилий является типичной находкой при тендините (рис. 20). Заднее большеберцовое сухожилие лодыжки — это распространенное место, пораженное теносиновитом или тендинитом, как при механических, так и при воспалительных состояниях.

Паратендинит — это воспаление паратендения, ткани, несущей нервы и сосуды, прилегающей к сухожилию. Классически он описывается в области ахиллова сухожилия и часто возникает в сочетании с его тендинозом. Ультразвуковое исследование может показать острый отек, выстилающий сухожилие и спайки вокруг сухожилия, с большим хроническим воспалением.

8. Энтезит. Энтезит, или воспаление участков крепления сухожилий и связок к костям, при ультразвуковом исследовании схож с тендинитом — гипоэхогенностью, утолщением сухожилий и потерей фибриллярной структуры в месте крепления. Это могут быть признаки бурсита, усиление допплеровского сигнала, кортикальные нарушения или эрозии кости проксимальнее места крепления сухожилия (рис. 21). Энтезит является общим признаком серонегативного воспалительного артрита, такого как псориатический артрит. Ультразвуковое исследование более чувствительно, чем клиническое исследование для определения энтезита благодаря спондилоартриту, и может иметь ценность в постановке диагноза спондилоартропатии.

9. Бурсит. Бурсы — мешочки, наполненные жидкостью, амортизирующей и уменьшающей трение. Обычно в сумке присутствует минимальное количество жидкости, и ее трудно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Механическая травма, инфекции и аутоиммунные заболевания могут увеличить количество жидкости в сумке. Например, поддельтовидная/подакромиальная сумки в плечевом суставе, которые малозаметны в норме, становятся отчетливо гипоэхогенными между надостной и дельтовидной мышцами и на 2 мм толще при заболеваниях (см. рис. 2). Чувствительность ультразвукового исследования к определению подакромиального бурсита около 80%, со специфичностью 94—98%. Обнаружение билатерального субакромиального бурсита может помочь поставить диагноз ревматической полимиалгии и отличить различные причины воспалительной болезненности плечевого сустава.

Во время оценки субакромиального бурсита специалисты должны избегать ошибочного принятия глубоких гипоэхогенных мышечных волокон дельтовидной мышцы за субакромиальную сумку. Дельтовидные мышечные волокна продолжаются от акромиона проксимально до дистального края большого бугорка, тогда как сумка расположена глубоко к акромиону проксимально и продолжается до вершины большой бугристости или за верхушку, когда она расширяется жидкостью.

10. Компрессия нерва. Первые сообщения об использовании ультразвукового исследования для оценки периферических нервов появились в 1990-х гг. и были связаны с компрессией срединного нерва. Ультрасонография стала интегральным элементом в анализе пациентов с возникшими периферическими невропатиями, включая компрессию срединного, локтевого, заднего большеберцового нервов и заднего межкостного нерва предплечья, дополняющим данные клинического исследования и электромиографии. Более того, ультразвуковая навигация используется для контроля продвижения иглы для периневральных инъекций гормональных препаратов.

В поперечном сечении нормальный нерв представляет собой хорошо разграниченную, несжимаемую округлую структуру, внутри которой имеются небольшие гипоэхогенные области (нервные пучки), разделенные гиперэхогенными перегородками (межфасциальная промежность), придающие ему «сотовый» вид. Продольные сечения аналогично выявляют фасцикулярную конструкцию, приводя к виду «пучка соломинок». Нервы более эхогенны, чем мышцы, но менее эхогенны, чем сухожилия. Нормальные нервы также не показывают признаков васкуляризации при цветовом допплеровском исследовании.

Характеристика ультразвуковых исследований любого ущемления периферического нерва — гипоэхогенное расширение нерва чуть проксимальнее места ущемления с конусообразностью или переходом к нормальному размеру (рис. 22). Данное очертание нервного ствола в виде «песочных часов» в продольном сечении помогает определить не только локализацию, но иногда этиологию компрессии. В результате компрессии из-за усиления интраневральной проницаемости сосудов происходит внутрифасциальный отек, который проявляется отеком нерва и увеличением площади поперечного сечения.

Широко принятый диапазон нормальных значений площади поперечного сечения срединного нерва составляет менее 0,08—0,12 см². Площадь поперечного сечения срединного нерва более 0,15 см² или разница в площади поперечного сечения, измеренная на уровне гороховидной кости до предплечья, более чем в 1,5 раза также считается положительным тестом. Аномальные нервы могут иметь другие характеристики на ультразвуковом исследовании, помогающем в диагностике. К ним относятся измененное «захватывающее» движение, деформация контура и положительный допплер. Боль или парестезию также можно спровоцировать компрессией датчиком измененного сегмента периферического нерва (сонографический признак Тинеля).

г) Пункция сустава:

1. Принципы. Ультразвуковая навигация может обеспечить введение иглы в синовиальную жидкость и сухожилие с более высокой точностью и эффективностью по сравнению только с пальпацией ориентиров и может уменьшить боль во время процедуры. Существует три методики введения иглы под контролем УЗИ: непрямой (статический) доступ, прямой (динамический или в режиме реального времени) поперечный доступ по короткой оси и прямой (динамический или в режиме реального времени) продольный доступ по длинной оси. При непрямом доступе целевая структура идентифицируется ультразвуком в ортогональных плоскостях, а кожа маркируется над местом введения иглы. Отмечают глубину целевой структуры и на эту глубину вводят иглу. Напротив, прямой доступ отслеживает продвижение кончика иглы в реальном времени по мере того, как он продвигается к целевой ткани.

При использовании прямого поперечного доступа датчик устойчиво удерживается над целью, а игла вводится посередине датчика. Кончик иглы отображается на экране как гиперэхогенная точка, когда кончик находится в плоскости ультразвукового луча. Если траектория иглы правильная, то видно, что кончик иглы приближается к намеченной ткани. Если нет, то иглу необходимо вынуть и снова ввести по другой траектории, чтобы достичь намеченной ткани. Используя прямой продольный доступ, датчик устойчиво удерживается над целью, а игла вводится в центр торца датчика в той же плоскости, что и ультразвуковой луч. Видно, как вся игла, а не только кончик, продвигается к намеченной цели. Преимущество продольного доступа заключается в возможности видеть весь путь иглы и регулировать угол введения иглы, продвигая ее к намеченной структуре.

2. Плечевой сустав. Ультразвуковая навигация повышает точность пункции плечевого сустава с 61% при использовании ориентиров до 89% при ультразвуковой методике. Данное преимущество особенно важно, когда предполагается возможность гнойного артрита или бурсита. Исследования показывают лучшую эффективность пункции плечевого сустава под контролем УЗИ и подакромиальной суставной сумки по сравнению с методиками по ориентирам. Пункция плечевого сустава под контролем УЗИ также значительно менее болезненна по сравнению с методиками по внешним ориентирам.

При пункции субакромиальной сумки нужно установить руку пациента в положение Красса или модифицированное положение Красса с датчиком, расположенным поперек сухожилия надостной мышцы. Игла обычно вводится в направлении от латерального к медиальному с использованием продольного доступа по длинной оси. По сравнению с суставно-плечевыми инъекциями угол иглы небольшой, поэтому игла должна быть хорошо видна на ультразвуковом экране (рис. 23).

Необходима длинная игла (спинальная игла 3,5 дюйма — 8,89 см) из-за глубины плечевого сустава и тангенциального пути иглы, используемого для ультразвукового наведения в плоскости, в отличие от траектории, используемой при выполнении пункции сустава плеча по ориентирам из заднего доступа. Игла вводится ниже и латеральнее угла акромиона и направляется переднемедиально к клювовидному отростку. Ультразвуковой датчик расположен параллельно и чуть каудальнее ости лопатки с удерживанием в поле зрения края задней суставной и верхней губы (рис. 23). Из-за относительно крутого угла игла может быть плохо видна, и технология определения иглы или управления лучом может оказаться полезной.

3. Лучезапястный сустав. Ультразвуковое исследование может оказать существенную помощь в локализации скопления жидкости и повышении успешности диагностической пункции синовиальной жидкости мелких суставов, таких как запястье. Более того, инъекции глюкокортикоидов в лучезапястный сустав, выполненные под контролем УЗИ, позволяют получить значительно лучшее обезболивание, чем при блокаде по внешним ориентирам. Для введения иглы в лучезапястный сустав ультразвуковой датчик расположен поперечно тыльной поверхности лучезапястного сустава. Выпоты в лучезапястном суставе или синовиальная оболочка могут быть видны более поверхностно по отношению к соединению ладьевидной и полулунной костей, тогда как межзапястная синовиальная полость бывает обнаружена над головчатой костью. Игла может быть введена в плоскости продольного доступа, чтобы избежать пересечения сухожилий и сосудов при направлении иглы в синовиальную полость (см. рис. 23).

4. Тазобедренный сустав. Два опубликованных исследования показали, что 59 из 60 инъекций в тазобедренный сустав под контролем УЗИ были выполнены успешно. Нет исследований, сравнивающих введение иглы в тазобедренный сустава под контролем УЗИ и по внешним ориентирам, так как инъекции в тазобедренный сустав по внешним ориентирам выполняются редко.

При подготовке к введению иглы тазобедренный сустав следует визуализировать в передней продольной плоскости с акцентом на капсулу и суставную впадину, расположенную над соединением головки и шейки бедренной кости. Рекомендуется продольный подход по длинной оси с помощью иглы длиной 3,5 дюйма (8,89 см) или более. Избегайте медиальной огибающей бедренной артерии, которая может встретиться на траектории иглы к синовиальной капсуле. Если есть какой-либо дискомфорт, то по ходу иглы следует вводить анестетик. Часто, до тех пор пока удается избежать попадания в сосуды, боль ощущается только тогда, когда игла проходит через капсулу сустава. Поэтому анестетик нужно ввести перед капсулой, прежде чем прокалывать ее. После прокола капсулы перед введением глюкокортикоида или другого лекарства в сустав необходимо визуализировать распространение анестетика в полости сустава (см. рис. 23).

Визуализация иглы может быть сложной задачей из-за ее крутого наклона по отношению к датчику, особенно у пациентов с ожирением. Использование цветового допплеровского картирования кровотока в траектории иглы может быть полезным для определения ее продвижения. Введение анестетика в ткани также может помочь определить плохо видимую иглу. Альтернативный подход заключается в установке датчика поперек шейки бедренной кости и суставной впадины, а также введении иглы в латерально-медиальном направлении с использованием продольного доступа в плоскости с меньшим углом.

5. Голеностопный сустав. Достаточно мощное клиническое исследование ультразвуковой навигации по сравнению с методикой по ориентирам пункции голеностопного сустава не проводилось, хотя отдельные исследования показывают пользу использования ультразвукового контроля. Каннингтон определил, что 85% инъекций голеностопного сустава под контролем УЗИ были успешными по сравнению с 58% выполненных на основании пальпации, но количество пациентов в группах было недостаточно, чтобы получить статистически значимые отличия. Исследования трупного материала выявили более высокую точность введения иглы в пазуху предплюсны и предплюсно-плюсневые суставы под контролем УЗИ.

Когда выпот в голеностопном суставе клинически не выражен, расширение капсулы с помощью ультразвукового исследования может быть видно над сводом стопы. Датчик должен быть расположен поперечно своду стопы выше суставной впадины (см. рис. 23). Игла может быть направлена от медиальной стороны к латеральной в капсулу сустава с использованием продольного доступа по длинной оси. Можно также использовать размещение датчика в сагиттальной плоскости, но при таком подходе траектория иглы становится более крутой. Выпот из подтаранного сустава в пазуху предплюсны может быть аспирирован с помощью датчика, наклонно расположенного от латеральной лодыжки переднелатерально к пяточной кости, поперек пазухи предплюсны. Затем игла может быть введена в выпот с поперечным подходом по короткой оси.

6. Коленный сустав. Хотя большинство выпотов в коленном суставе может быть успешно пунктировано без ультразвукового наведения, у пациентов со значительными жировыми отложениями вокруг коленного сустава, минимальным выпотом или плохо перенесенной или неудачной пункцией иглой в анамнезе ультразвуковая навигация может иметь преимущество. Обзор пяти исследований, оценивающих пункцию коленного сустава, выявил, что введение иглы в коленный сустав под контролем УЗИ было успешным в 96% случаев по сравнению с 78% введений, сделанных на основании пальпации (р<0,001).

Инъекции в коленный сустав под контролем УЗИ были показаны для снижения более 50% боли в течение 2 нед у 90% пациентов в сравнении с 72% пациентов, которым проводили пункцию по внешним ориентирам. В дополнение инъекция под контролем УЗИ значительно лучше переносится пациентами.

Пункция коленного сустава может быть выполнена с использованием латерального и медиального доступов с помощью ультразвукового датчика, установленного поперечно над дистальной частью бедренной кости, чуть проксимальнее или латерально к надколеннику. Игла направлена в плоскости к синовиальной полости в супрапателлярную впадину или латеральный канал (см. рис. 23). Малые выпоты легко сдавливаются, и специалисты должны предотвратить чрезмерное давление датчика, которое может переместить целевую жидкость.

Для пункции кисты Беккера пациент должен быть в положении лежа, датчик расположен поперечно на медиальном мыщелке бедренной кости в начале кисты. Игла направляется в кисту продольным доступом в плоскости сканированирования от медиального края к латеральному, избегая нервно-сосудистого пучка, который расположен латерально к кисте.

д) Тонкости и ловушки:

• Анизотропия — один из наиболее распространенных артефактов визуализации, встречающихся при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата. Наклон датчика обычно изменяет эхогенность сухожилия по сравнению с окружающими тканями и позволяет дифференцировать нормальные и аномальные результаты.

• Минимизировать давление датчика для предотвращения нежелательной компрессии поверхностных структур, особенно скоплений жидкости, которые могут привести к отсутствию визуализации патологии опорно-двигательного аппарата.

• Энергетическое допплеровское картирование с низкой частотой повторения импульсов (ЧПИ) между 0,5 и 1 кГц способствует определению синовиальной гиперемии и воспаления.

• Линейный датчик используется для ультразвукового исследования всех суставов, кроме тазобедренного. Конвексный датчик при оценке тазобедренного сустава проникает глубже.

• Полное вращение руки кнаружи при осмотре задней части плечевого сустава обеспечивает максимальную чувствительность для определения выпота в плечевом суставе — почти 100% чувствительность.

• Передняя капсула локтевого сустава имеет вид «чайки» между головкой плечевой кости и головкой лучевой кости; вид «чайки» исчезает при наличии выпота в суставе, потому что капсула выталкивается из суставной щели.

• Измерения срединного нерва на ладонной поверхности запястья следует проводить с датчиком перпендикулярно оси нерва, чтобы избежать искусственного увеличения площади поперечного сечения нерва.

• Передние сечения тазобедренного сустава являются лучшими для выявления и аспирации выпота в суставе, тогда как боковое продольное сечение бедренной кости является лучшим для оценки вертельного бурсита.

• Кисты Беккера появляются между медиальным мыщелком бедренной кости, медиальной икроножной мышцей и сухожилием полуперепончатой мышцы. Положительное определение всех трех структур позволяет избежать ошибочной интерпретации сухожилия вместо кисты, особенно сухожилия полуперепончатой мышцы.

• Признак «двойного контура» — это гиперэхогенная линия, покрывающая слой гиалинового хряща, являющаяся результатом ультразвукового исследования подагры.

• Воспаленные сухожилия, или тендинит, выглядят гипоэхогенными с потерей фибриллярного рисунка и толще, чем обычно.

е) Случай 1:

- Описание клинического случая. 68-летняя женщина жалуется на двустороннюю боль в плечевом суставе в течение последних 2 мес. У нее были боли в коленях в течение последних 5 лет. Боль в плечевом суставе постоянная, сильная и усиливается при физической активности. У нее нет лихорадки, головной боли, вывиха нижней челюсти или изменения зрения. При физикальном обследовании выявляются болезненные, ограниченные движения обоих плечевых суставов с болезненными движениями, с сопротивлением во всех направлениях, но без ощутимого отека или тепла.

- Результаты УЗИ. У постели больного выполнено УЗИ плечевых суставов, чтобы определить причину боли. Вокруг сухожилия двуглавой мышцы имеется утолщение влагалища сухожилия (рис. 24). В капсуле плечевого сустава в заднем сечении видны анэхогенная область с жидкостью, а также гиперэхогенная пунктирная линия верхней губы (рис. 25). Выпот в плечевом суставе легче всего увидеть при динамическом наружном вращении плечевого сустава.

- Итоги и заключение. Выполняется пункция плечевого сустава под контролем УЗИ. Анализ жидкости показывает 20 000 лейкоцитов/мм с 80% нейтрофилов и без кристаллов, посев жидкости отрицательный. Ревматоидный фактор был положительным, и пациентке начато введение низких доз преднизона и метотрексата с положительной динамикой симптомов в течение последующих недель.

Ультразвук у постели больного может легко выявить выпоты в суставах и другие признаки воспалительного артрита, такие как тендосиновит. Наиболее чувствительной областью для определения выпота в плечевом суставе у сидящего пациента является каудальная часть сустава, а полное внешнее вращение руки при осмотре задней части плечевого сустава максимально увеличивает чувствительность для определения выпота в суставе. Выпоты в суставе анэхогенные, сдавливаемые, с недостатком допплеровского кровотока и создающие артефакты усиления; однако гнойные или заполненные мусором выпоты в суставе могут быть изоэхогенными. Гиперэхогенная зернистость верхней губы предполагает хондрокальциноз и должна побудить к оценке жидкости на предмет кристаллов пирофосфата кальция, хотя это обычно наблюдается у пожилых пациентов и не связано с симптомами воспаления суставов.

ж) Случай 2:

- Описание клинического случая. 35-летний мужчина обратился с жалобой на 2-летнюю историю боли в правом голеностопном суставе, которая началась после растяжения связок. Несмотря на обширную физиотерапию, боль так и не прошла. Он отрицает боль в других суставах, но в анамнезе у него есть легкая форма псориаза, успешно вылеченная глюкокортикоидами местного действия. Его физикальное обследование выявило диффузный отек правого голеностопного сустава. Боль в голеностопном суставе возникает при всех его движениях, особенно при сопротивлении выворачиванию. Остальные суставы в норме. На коже головы и пупка несколько пятен псориаза.

- Результаты УЗИ. Ультразвуковое исследование его правого голеностопного сустава выполнено для определения причины постоянной хронической боли. Ультразвуковые признаки включают тендосиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 26), равно как и эрозивные изменения медиального мыщелка. В дополнение наблюдается энтезит с эрозивными изменениями в месте крепления сухожилия задней большеберцовой мышцы на бугристости ладьевидной кости (рис. 27) и выпот в большеберцово-таранном суставе (рис. 28). Комбинация признаков эрозивного артрита и энтезита позволяет заподозрить диагноз псориатического артрита.

- Итоги и заключение. Пациенту был поставлен диагноз псориатического артрита и назначено лечение иммуномодуляторами для последовательной нормализации боли и отека правого голеностопного сустава. Повторение ультразвукового исследования показывает нормализацию выпота в суставе и тендосиновита, но сохраняются эрозивные изменения медиального мыщелка и бугристости ладьевидной кости.

Ультразвуковое исследование является чувствительной методикой определения эрозий при раннем воспалительном артрите. Кортикальное вещество кости высокорефлективно, и хорошо видны тонкие кортикальные дефекты. Эрозивные изменения, особенно множественных локализаций, подразумевают присутствие системного воспалительного артрита и эрозивного энтезита, который в большей степени связан с серонегативным спондилоартритом.

з) Случай 3:

- Описание клинического случая. У 80-летнего британского иммигранта на тыльной стороне левой лодыжки появилась слегка болезненная припухлость, которая «некоторое время увеличивалась». Он вспоминает, как страдал от сильной боли в лодыжке в 1946 г. и как военные врачи сказали ему, что он страдает от того же недуга, что и король Генрих VIII.

- Результаты УЗИ. Ультразвуковое исследование голеностопного сустава выявляет гиперэхогенные гетерогенные массы по поверхости ахиллова сухожилия, отбрасывающие тень на волокона сухожилия (рис. 29). В малоберцовых сухожилиях, сухожилии задней большеберцовой мышцы и подошвенной фасции также схожие внутрисухожильные отложения, как и отложения в мягких тканях поверхностно к подошвенной фасции и в удерживателе малоберцовой мышцы (рис. 30). Показанное изображение фаланг демонстрирует признак «двойного контура» в дополнение к подагрическим отложениям.

- Итоги и заключение. Подагрические отложения обычно присутствуют в стопе и голеностопном суставе с более типичным поражением ахиллова сухожилия, чем самого голеностопного сустава. Определение более одного признака отложения тофуса в комбинации с признаком «двойного контура» специфично для подагры в 100% случаев.

Ультразвуковое исследование может быстро отличить узелки в мягких тканях, включая подагрические тофусы, ревматоидные узелки, опухоли и кисты. Подагрические тофусы — гетерогенные дольковые отложения с гипоэхогенным ободком и плохо определяемыми границами с задним акустическим затемнением. Ревматоидные узелки гомогенные, плохо ограниченные скопления гипоэхогенного материала с центральной областью анэхогенного некроза.

и) Контрольные вопросы:

1. 65-летний мужчина поступил с несколькими эпизодами острого болезненного отека коленного и голеностопного суставов в течение 3—5 дней на протяжении последних 6 мес. Его недавние анализы показали наличие мочевой кислоты в сыворотке крови до 9,8. Какое из следующих ультразвуковых исследований поможет подтвердить диагноз подагры?
A. Гиперэхогенные отложения внутри гиалинового хряща около бедренной межмыщелковой области.
Б. Гиперэхогенные отложения на верхушке гиалинового хряща около дистальной головки бедренной межмыщелковой области.
B. Гипоэхогенная гомогенная сдавливаемая область внутри коленного сустава.
Г. Негомогенность волокон сухожилия при присоединении сухожилия четырехглавой мышцы к верхнему полюсу надколенника.

Ответ: Б. Гиперэхогенные отложения внутри гиалинового хряща означают хондрокальциноз, поскольку те, что находятся на вершине хряща, — мононатрия урат. Ответ В предполагает выпот в суставе, который неспецифичен для подагры. Ответ Г предполагает энтезит, также неспецифичный для подагры.

2. 85-летняя женщина проснулась в середине ночи от мучительной боли и затрудненности движения в левом плечевом суставе. Что из следующего лучше описывает положение датчика и ориентацию плечевого сустава, вероятно, для определения как синовиального выпота, так и хондрокальциноза?
A. Передняя часть плечевого сустава с рукой, опущенной в сторону, ладонью внутрь.
Б. Задняя часть плечевого сустава с рукой, опущенной в сторону, ладонью внутрь.
B. Передняя часть плечевого сустава в состоянии ротации от внутренней поверхности к наружной.
Г. Задняя часть плечевого сустава в состоянии ротации от внутренней поверхности к наружной.

Ответ: Г. Для определения синовиального выпота и хондрокальциноза заднее сечение будет идеальным, так как может показать верхнюю губу и гиалиновый хрящ, равно как и задний карман плечевого сустава. Динамика движения плечевого сустава при наружной ротации целесообразна для оценки жидкости в заднем кармане и возможности сделать ее видимой в заднем сечении.

3. 55-летний мужчина-диабетик поступил в отделение по направлению участкового терапевта для оценки двусторонней боли в руке и онемения в течение последних 6 мес. Он описал их как диффузные и сказал, что должен «встряхивать» руки для некоторого временного облегчения. Он работает в отделе учета данных в бухгалтерской фирме. Что вы ожидаете увидеть от поперечного сечения ладонной поверхности запястья на уровне гороховидной кости для подтверждения подозрения на туннельный запястный синдром?
A. Площадь поперечного сечения срединного нерва менее 0,08 см².
Б. Площадь поперечного сечения срединного нерва более 0,15 см².
B. Раздвоенный срединный нерв.
Г. Персистирующая срединная артерия.

Ответ: Б. Измерение поперечного сечения срединного нерва в начале канала запястья было показано для точной диагностики туннельного запястного синдрома и его степени тяжести. Срединный нерв в поперечном сечении от 0,8 до 0,12 см² считается нормальным. Срединный нерв в поперечном сечении более 15 см² имеет высокий коэффициент вероятности ущемления срединного нерва, поскольку сечение нерва менее 0,08 см² имеет очень низкий коэффициент вероятности ущемления срединного нерва. В и Г не вызовут симптомы срединного нерва. Раздвоенный срединный нерв с или без персистирующей срединной артерии является нормальным анатомическим вариантом, видимым у 15% бессимптомных пациентов.

4. 35-летняя женщина с двусторонней болью и неподвижностью в межфаланговом суставе в течение последних 6 нед поступила в отделение для последующей оценки ревматоидного артрита. Выполненные в ходе последнего визита данные рентгеновского исследования и скорость оседания эритроцитов были в норме. Какая находка при ультразвуковом исследовании больше всего соотносится с настоящей активностью болезни?
A. Положительный энергетический допплеровский сигнал.
Б. Кортикальная несимметричность менее 1 мм.
B. Негомогенный фибриллярный рисунок сухожилия в сухожилиях локтевых разгибателей запястья.
Г. Гиперэхогенное отложение размером 1 мм внутри треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Ответ: А. Допплеровский сигнал имеет высокое соотношение с активностью ревматоидного артрита. Мелкие эрозии, тендинопатия и хондрокальцинированные повреждения необязательно отражают активное заболевание.

5. 66-летний мужчина с односторонней болью в передней паховой области в течение 3 нед поступил в больницу. У него ХОБЛ, находится на 2 л кислорода для дыхания и системных глюкокортикоидах в течение нескольких лет. При исследовании сустава температуры не выявлено, ощущается боль при сгибании бедренной кости, а также внутренней или наружной ротации без ограничения диапазона движений. Ультразвуковые сканы выявили анэхогенное расширение бедренной капсулы размером 9 мм от шейки бедренной кости, вокруг головки, без несимметричности кости или образования остеофита, без гиперэхогенных отложений в бедренном хряще. В синовиальной оболочке сустава нет определяемого допплеровского сигнала. На основании истории, обследования и ультразвуковых обнаружений какое из следующих утверждений является наиболее оправданным следующим шагом?
А. Пункция тазобедренного сустава и в случае получения прозрачной жидкости введение глюкокортикоида пролонгированного действия.
Б. Проведение рентгеновского исследования тазобедренного сустава.
В. Проведение МРТ тазобедренного сустава.
Г. Назначение нестероидного противовоспалительного средства (НПВС).

Ответ: В. Острая боль в тазобедренном суставе у пациента при постоянном приеме глюкокортикоидов вызывает подозрение на аваскулярный (асептический) некроз. На ультразвуковом исследовании аваскулярный (асептический) некроз будет способствовать образованию раннего выпота в тазобедренном суставе, меняющегося после кортикального коллапса. МРТ может выявить ранний аваскулярный (асептический) некроз, поскольку его невозможно выявить при ультразвуковом и рентгеновском исследованиях.

Вместо инъекций кортикостероидов или лечения НПВП, вероятно, показана операция, снятие нагрузки на ногу и, возможно, пункция и дренирование сустава.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ в педиатрии у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2024