1. Регистрация изображения
2. Ультразвуковые признаки, указывающие на наличие патологии
3. Нюансы
4. Клинические примеры
5. Контрольные вопросы
6. Список литературы и сокращений

Ключевые моменты:

• УЗИ у постели больного может помочь в диагностике флегмоны и выявлении пациентов с абсцессом или некротизирующим фасциитом.

• Выявление и удаление инородных тел может проводиться с помощью УЗИ у постели больного.

• Тендинит и перелом — два распространенных состояния, которые можно точно диагностировать с помощью УЗИ у постели больного.

Ультразвуковое исследование кожи и мягких тканей у постели больного предоставляет врачам всех специальностей мощный диагностический инструмент для широкого спектра заболеваний. Обследование кожи и мягких тканей позволяет диагностировать наличие широкого спектра заболеваний, включая флегмону, абсцесс, инородные тела, переломы и тендинит.

1. Инфекция. Дифференциальная диагностика между флегмоной и абсцессом является основной целью применения УЗИ у постели больного. В связи с широким распространением метициллин-резистентного золотистого стафилококка возрастает количество обращений пациентов с абсцессами, требующими вскрытия и дренирования в отделении неотложной помощи. Во многих случаях физикальное обследование ограничено проведением дифференциальной диагностики между флегмоной и абсцессом, и для тех, у кого обнаружен абсцесс, его вскрытие и дренирование могут быть отсрочены.

Ультразвуковое исследование ускоряет назначение оптимальной терапии как у взрослых, так и у детей с флегмоной при наличии или отсутствии абсцесса, повышая диагностическую точность по сравнению с клинической оценкой. Рандомизированные исследования показали, что в случае подтверждения на ультразвуковом исследовании негнойной формы флегмоны достаточным будет антибиотикотерапия одним препаратом без учета метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Когда присутствует клинически значимый некротизированный фасциит, может быть быстро выполнено УЗИ у постели больного для ускорения верификации диагноза и проведения неотложной терапии.

2. Тендинит и перелом. Использование УЗИ у постели больного для выявления тендинита и переломов быстро стало популярным благодаря возможности использования менее дорогостоящих, портативных устройств, которые могут получить изображение высокого качества. Фокусированное ультразвуковое исследование после физикального обследования используется для диагностики различных патологий сухожилий, включая тендинит и разрыв сухожилий или связок.

В особых ситуациях УЗИ у постели больного предлагает простую и точную методику выявления переломов. В дополнение у данного метода высокая диагностическая точность при скрытых переломах, таких как переломы ребер и грудины. Метаанализ установил, что при оценке адекватности репозиции переломов длинных костей POCUS имеет чувствительность 94—100% и специфичность 56—100%. Специалисты, заинтересованные в проведении репозиции без общего обезболивания, могут использовать ультразвук для определения наиболее подходящего места для введения анестетика в гематому.

3. Инородные тела. Обнаруженные инородные тела являются обычным явлением и могут стать очагом инфекции мягких тканей. Физикальное обследование малоэффективно для выявления инородных тел, а невыделенное инородное тело связано с высоким врачебно-правовым риском. Наряду с выявлением инородных тел, таких как дерево, металл или стекло, ультразвуковое исследование может определить границы инородного тела для установления направления при его удалении.

4. Новообразования. У пациентов с мягкотканным образованием специалисты могут использовать ультрасонографию для определения различий между опухолями мягких тканей и скоплениями жидкости (кисты, абсцессы). Обнаруженная при ультразвуковом исследовании патология в случае подозрения на опухоль должна быть рассмотрена в клиническом контексте и обследована дополнительно, включая томографию или биопсию образования.

Самое главное — специалисты могут избежать попыток вскрытия и дренирования плотных мягкотканных или сосудистых образований, которые были ошибочно приняты за абсцесс либо кисту на основании физикального обследования.

а) Регистрация изображения. Для получения изображений кожи и мягких тканей должен использоваться высокочастотный линейный датчик (5—12 МГц) высокого разрешения. Однако такой датчик не может обеспечить достаточного проникновения при визуализации структур глубже 4 см, поэтому для исследования глубинных структур или у пациентов с ожирением предпочтительно использование низкочастотного конвексного датчика. Например, низкочастотный конвексный датчик часто требуется для визуализации глубокого абсцесса на поверхности бедренной кости у взрослого пациента с ожирением.

Во время осмотра открытой раны с подозрением на инфекцию рекомендуется накрыть датчик защитным слоем, например одноразовой пластиковой пленкой, чтобы минимизировать попадание потенциально устойчивых бактерий на датчик. Гель необходимо поместить внутрь защитного слоя. Обильное количество геля минимизирует давление, необходимое для поддержания контакта между передатчиком и кожей, тем самым уменьшая дискомфорт пациента во время исследования. После каждого ультразвукового исследования датчик должен быть очищен сертифицированными антисептическими салфетками в соответствии с местным протоколом.

Интересующая область должна быть методично и систематически исследована под контролем УЗИ. Ортогональные сечения (то есть продольное и поперечное сечения) должны выделять интересующую область, чтобы выявить анатомию окружающих тканей. Должны быть обследованы важные окружающие структуры, такие как кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Размеры скоплений жидкости должны измеряться в двух плоскостях, а также нужно оценивать глубину скоплений. Надавливание может помочь отличить скопление жидкости от плотных образований.

Цветовое допплеровское картирование кровотока и энергетическая допплерография могут использоваться для оценки кровотока в зоне интереса и определения окружающих сосудов при выявлении необходимости проведения вскрытия и дренирования.

У взрослых пациентов и детей для эхографической оценки поверхностных структур конечностей, например пальцев, может применяться метод водяной ванны: УЗИ интересующей зоны через водный слой, повышающий разрешение изображения. Кроме того, водяная ванна снижает дискомфорт в связи с предотвращением прямого контакта датчика с кожей, позволяет расширить поле обзора, что позволяет не ограничиваться только осмотром конечности, но одновременно произвести двигательную оценку поврежденных сухожилий, суставов и отображение целой области при движении.

б) Ультразвуковые признаки, указывающие на наличие патологии:

1. Флегмона, подкожный абсцесс и некротизирующий фасциит. Патологические области следует сравнивать с нормальными (рис. 1). Сначала флегмона ведет к утолщению подкожного слоя. По мере того как флегмона развивается, подкожный отек увеличивается, и появляется симптом «булыжной мостовой» (рис. 2). Это результат образования отека вокруг островков подкожно-жировой клетчатки и соединительной ткани. Цветовое допплеровское картирование кровотока может выделить участки гиперемии, связанные с воспалением (рис. 3).

Важно понимать, что наличие признака «булыжной мостовой» является неспецифическим признаком подкожного отека, а для диагностики флегмоны требуются другие клинические признаки, такие как гиперемия кожи, болезненность или лейкоцитоз.

Ультразвуковые признаки содержимого абсцесса могут меняться от анэхогенных до гиперэхогенных, но все абсцессы проявляются задним эхоакустическим усилением (рис. 4). При цветовом допплеровском картировании кровотока проявляется гиперэхогенный ободок с некоторой гиперемией, часто окружающий абсцессы. Отсутствие центрального кровотока при подозрении на абсцесс гарантирует, что анэхогенная область не является сосудистой структурой, такой как псевдоаневризма. Сдавление абсцесса может привести к сонографической визуализации гноя.

В случае клинического подозрения на некротический фасциит, проведение УЗИ у постели больного может подтвердить диагноз и ускорить лечение. Наличие воздуха в мягких тканях характерно для некротического фасциита. Воздух создает множественные артефакты по типу «хвоста кометы», которые своей тенью затрудняют визуализацию глубинных структур (рис. 5). Кроме того, ранним сонографическим признаком некротизирующего фасциита может быть жидкость вдоль глубокой фасции толщиной более 5 мм.

Мнемоническая схема STAFF (Subcutaneous Thickening, Air, and Fascial Fluid, подкожное утолщение, воздух и фасциальная жидкость) может использоваться для запоминания признаков некротизирующего фасциита при ультразвуковом исследовании.

2. Тендинит. Нормальные сухожилия выглядят как отдельные волокнистые структуры. Тендинит виден на УЗИ в виде расширенных, гипоэхогенных зон, вызванных отеком сухожилий (рис. 6). Важно отметить, что гипоэхогенная область сухожилий может быть результатом анизотропии, а не реальной патологии, особенно в местах крепления сухожилий. Когда под острым углом визуализация сухожилия, возникает анизотропия. Гиперэхогенные области, возникшие в результате анизотропии, исчезают при повороте датчика и изменении угла инсонации. Следовательно, сухожилия нужно исследовать в ортогональных сечениях, особенно в случае подозрения патологии (рис. 7).

3. Перелом. Кортикальный слой с надкостницей визуализируется в виде гиперэхогенной линии, за которой находится акустическая тень (рис. 8). Перелом на ультразвуке выглядит как нарушение гиперэхогенной кортикальной линии и лучше всего определяется в продольном сечении (рис. 9 и 10). В продольном сечении иногда может появляться артефакт реверберации, и отличить, какая линия является собственно костью, а какая артефактом реверберации, может быть сложно. Поворачивая датчик в поперечном сечении и определив глубину надкостницы, можно определить, какая гиперэхогенная линия представляет кость.

Для репозиции под контролем УЗИ переломов длинной кости перелом должен быть визуализирован в двух сечениях перед попыткой репозиции. Ультразвуковые изображения после репозиции могут сравниваться с изображениями до репозиции (рис. 11), пока не будут достигнуты удовлетворительный угол наклона и схождение отломков при репозиции. Ультразвуковое исследование может использоваться для определения оптимального места применения блокады гематомы до репозиции перелома.

4. Инородное тело. Часто ультразвук может обнаружить инородные тела в мягких тканях, не обнаруженные при физикальном обследовании. Рентгеноконтрастные инородные тела, такие как металл, определить относительно легко, поскольку они выглядят гиперэхогенными и создают артефакт в виде затемнения и реверберации. Рентгенонегативные инородные тела, такие как дерево и мелкие инородные тела (<5 мм), лучше подлежат определению из-за размера и отсутствия артефактов. Важно видеть любое подозрение на инородное тело как в поперечном, так и в продольном сечениях.

Инородные тела, расположенные поверхностно, могут находиться слишком близко к датчику, чтобы их увидеть. Для минимизации этого эффекта может быть использована гелевая подушка (рис. 12). Водяная ванна показана для увеличения точности ультрасонографии при определении инородных тел в конечностях. Конечность помещается в емкость с водой, а датчик подвешивается в воде без прямого контакта с кожей.

Если присутствует неуверенность относительно наличия инородного тела, то вокруг его предполагаемого местонахождения можно ввести местный анестетик, что улучшит видимость. Не следует нагнетать воздух, так как это затруднит определение области. Различные нормальные и патологические структуры, такие как сесамовидные косточки и кальцинированная рубцовая ткань, также могут быть ошибочно приняты за инородные тела, приводя к ложным результатам.

5. Мягкотканное новообразование. Ультразвуковые исследования всегда должны трактоваться с учетом клинической картины. В отдельных случаях могут встречаться нетипичные результаты УЗИ, такие как новообразования смешанной эхогенности и неправильной формы, исходящие из нервов и мышц (рис. 13 и 14). Если ультразвуковые исследования для мягкотканных новообразований сомнительны, тогда должны проводиться альтернативные комплексной ультрасонографии дополнительные методы визуализации, такие как КТ или МРТ, до выполнения любых инвазивных процедур у постели больного.

в) Тонкости и ловушки:

• Высокочастотные датчики предпочтительны для исследования кожи и мягких тканей, но низкочастотные датчики могут быть нужны для исследования глубинных структур или пациентов с ожирением.

• Признак «булыжной мостовой» наблюдается в любом случае, поскольку он указывает на подкожный отек и неспецифичен для флегмоны. Выявление флегмоны требует сопутствующих клинических признаков (гиперемия, боль, лейкоцитоз] наряду с наличием ультразвукового признака «булыжной мостовой».

• Использование цветового допплеровского картирования кровотока может выявить гиперемию, которая, как правило, окружает абсцесс и отделяет его от окружающих сосудов. При давлении на абсцесс может быть видна циркуляция гноя.

• Анизотропию сухожилий можно ошибочно принять за отек, что приводит к ошибочному диагнозу тендинита. Визуализация сухожилий в нескольких плоскостях и наклон датчика могут помочь отличить анизотропию от тендинита.

• Использование гелевой подушки или водной ванны рекомендуется для улучшения разрешения поверхностных тканей при оценке на наличие сохранившихся инородных тел.

г) Случай 1:

- Описание клинического случая. 18-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с отеком и болью вокруг заднего прохода. Он впервые пальпировал область боли 2 нед назад, когда боль и отек усилились. В области болезненности пальпируется уплотненное образование без какой-либо флюктуации. У пациента нормальная температура тела с нормальными жизненными показателями.

- Результаты УЗИ. Выполнено УЗИ перианальной области у постели больного. Выявлен четко отграниченный перианальный абсцесс размером 2 см (рис. 15-17).

- Итоги и заключение. Была проведена пункция абсцесса под контролем УЗИ (рис. 18 и 19). Пациент сообщал о минимальной боли после процедуры. Он был переведен из отделения неотложной помощи с последующим наблюдением лечащим врачом и с рецидивом абсцесса не возвращался.

Абсцесс можно отличить от твердой ткани по наличию заднего эхоакустического усиления. Центр абсцесса имеет неоднородный вид с анэхогенными, гипоэхогенными или гиперэхогенными участками. Проникновение иглы в абсцесс под контролем УЗИ в режиме реального времени может быть эффективным лечением, зависящим от размера и местонахождения абсцесса.

д) Случай 2:

- Описание клинического случая. 50-летняя полная женщина с сахарным диабетом и гипертензией поступила после падения на стеклянный журнальный столик. Столик разбился, и у пациентки множественные небольшие рваные раны, самая большая из которых составляет 1 см, сопровождающиеся кровоподтеками на животе (рис. 20). При физикальном обследовании не было найдено осколков стекла, но возможность сохранения мелких осколков в ранах вызывает беспокойство.

- Результаты УЗИ. Выполнено УЗИ резаных ран живота у постели больного. При ультразвуковом исследовании выявлены множественные фрагменты разбитого стекла (рис. 21 и 22). Попавшее в ткани стекло может быть легко обнаружено по создаваемой акустической тени.

- Итоги и заключение. Местный анестетик вводится в рану, а ультразвуковое наведение используется для удаления осколков стекла (рис. 23). Рана была очищена, наложена стерильная повязка, и пациентка выздоровела без осложнений.

Ультразвуковое исследование у постели больного с высокочастотным датчиком может определить инородные тела в коже и подкожной клетчатке. Рентгеноконтрастные инородные тела, такие как металл, проявляются гиперэхогенно и образовывают монолитные акустические тени и реверберации. Рентгеноконтрастные инородные тела, такие как дерево и мелкие инородные тела (<5 мм), выявить более трудно.

Местный анестетик может вводиться вокруг предполагаемого инородного тела для улучшения визуализации при ультразвуковом исследовании.

е) Случай 3:

- Описание клинического случая. 23-летний мужчина почувствовал, как хрустнула его левая лодыжка, во время игры в баскетбол. Отмечает болезненность по всей поверхности ахиллова сухожилия. Проба Томпсона отрицательная, поскольку при сдавливании икры стопа двигалась.

- Результаты УЗИ. УЗИ голеностопного сустава у постели больного обнаружило частичный разрыв ахиллова сухожилия (рис. 24 и 25). Голеностопный сустав в норме.

- Итоги и заключение. Проведена консультация специалиста ортопедической хирургии для оценки хирургического восстановления сухожилия.

Повреждения сухожилий могут определяться быстро благодаря использованию УЗИ у постели больного с высокочастотным датчиком. Специалисты должны уметь дифференцировать гипоэхогенность сухожилий, обусловленную патологией, и нормальный артефакт анизотропии. Дополнительную информацию об ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

ж) Случай 4:

- Описание клинического случая. 30-летний мужчина с прямой закрытой травмой передней центральной области грудной стенки поступил с болью в груди, прогрессирующей во время движения и дыхания. Отмечается точечная болезненность на грудине.

- Результаты УЗИ. УЗИ грудины у постели больного выявило разрыв линии коркового слоя кости, соответствующее перелому грудины (рис. 26).

- Итоги и заключение. Пациент был обследован в отделении травматологии по поводу лечения боли с целью постановки диагноза возможного ушиба сердца.

Закрытая травма грудной клетки может вызвать переломы, которые быстро определяются при использовании высокочастотного датчика у постели больного. Нарушение целостности коркового слоя кости является диагностическим признаком переломов. Во время использования датчика в продольном сечении при дыхании могут наблюдаться изменения в разрыве.

з) Случай 5:

- Описание клинического случая. 74-летняя женщина поступила в отделение реанимации с покраснением левой передней поверхности бедренной кости без какой-либо травмы в анамнезе. Симптомы покраснения и боли описаны в течение последних 3 дней без каких-либо признаков лихорадки. При физикальном обследовании на передней поверхности бедренной кости были видны эритема, тепло и локализованная болезненность.

- Результаты УЗИ. С использованием высокочастотного датчика было выполнено УЗИ передней поверхности бедренной кости у постели больного для определения подкожного абсцесса (рис. 27). Выявлен ультразвуковой признак «булыжной мостовой», соответствующий подкожному отеку, а гиперемия определена с помощью цветового допплеровского картирования кровотока.

- Итоги и заключение. У пациентки диагностирована флегмона без абсцесса. Она прошла курс антибиотиков, и выздоровление наступило без осложнений.

УЗИ у постели больного является важным инструментом, позволяющим отличить флегмону от подкожного абсцесса. Определение признака «булыжной мостовой» и локальной гиперемии позволяет медикам правильно поставить диагноз флегмоны без абсцесса. При обнаружении абсцесса предпочтительно лечение в виде вскрытия и дренирования.

и) Контрольные вопросы:

1. Какой артефакт, показанный на рис. 28, облегчает идентификацию инородного тела?
A. Боковые лепестки.
Б. Акустическая тень.
B. Зеркальный артефакт.
Г. Заднее эхоакустическое усиление.

Ответ: Б. На рисунке с кожей и мягкими тканями инородное тело идентифицируется по его акустической тени. Инородное тело видно как тонкую гиперэхогенную линию в ближнем поле, которая отбрасывает видимую акустическую тень в дальнее поле. Несмотря на то что артефакт реверберации может помочь определить инородное тело, реверберации на этом рисунке не видно. Артефакты зеркального отображения и боковых лепестков с инородными телами обычно не видны.

2. Когда выполняется ультразвуковое исследование инородного тела в мягких тканях, присутствие чего из перечисленного может привести к ложноположительному результату?
A. Воздух.
Б. Кальцинированная рубцовая ткань.
B. Сесамовидные косточки.
Г. Все вышеперечисленное.

Ответ: Г. Во время поиска инородного тела в мягких тканях воздух, кальцинированная рубцовая ткань и сесамовидные косточки могут быть ошибочно приняты за инородные тела с ложноположительным объяснением результатов. Все три параметра вызывают заднюю акустическую тень, схожую с инородным телом.

3. Какое из следующих утверждений ВЕРНО при описании концепции анизотропии?
A. Анизотропия — это патология, связанная с тендинопатией.
Б. Анизотропия — это нормальный сонографический артефакт, который появляется при исследовании сухожилий.
B. Анизотропия видна, когда ультразвуковой луч перпендикулярен сухожилию.
Г. Анизотропия может закончиться ложноотрицательным объяснением неполного разрыва сухожилия.

Ответ: Б. Анизотропия — это нормальный сонографический артефакт, возникающий при взаимодействии ультразвукового луча с сухожилиями под наклонными углами. Отраженные от сухожилия звуковые волны не возвращаются к датчику, поэтому сухожилия выглядят гипоэхогенными. Это может привести к ложноположительному диагнозу тендинопатии или неполного разрыва сухожилия. Изменение угла инсонации при наклоне датчика отличает нормальную анизотропию от патологической. Нормальные сухожилия внешне будут меняться от гиперэхогенных до гипоэхогенных во время наклона датчика, в то время как патологически измененные сухожилия будут оставаться гипоэхогенными независимо от угла инсонации.

4. Какой из следующих сонографических признаков является патогномоничным для некротизирующего фасциита?
A. Наличие воздуха.
Б. Подкожное утолщение.
B. Фасциальная жидкость.
Г. Признак «булыжной мостовой».

Ответ: А. Все эти сонографические признаки можно увидеть при некротизирующем фасциите. Однако наличие воздуха в мягких тканях патогномонично для некротизирующего фасциита. Эти сонографические признаки следует использовать вместе с клинической картиной, потому что ультразвуковое исследование исключает некротизирующий фасциит. Мнемоническая схема STAFF может использоваться для запоминания сонографических признаков некротизирующего фасциита: подкожное утолщение, воздух и фасциальная жидкость.

5. В чем рациональность использования водяной ванны при обследовании мягких тканей у взрослых и детей?
А. Уменьшение дискомфорта пациента во время ультразвукового исследования.
Б. Улучшенное разрешение поверхностных структур.
В. Расширенное поле зрения вне зависимости от конфигурации конечности.
Г. Все вышеперечисленное.

Ответ: Г. Главным преимуществом использования водяной ванны является улучшенное разрешение поверхностных структур за счет увеличения расстояния между исследуемой структурой и датчиком, для того чтобы поместить исследуемую структуру в фокусную зону ультразвукового луча. Дополнительно для уменьшения неудобств пациента во время ультразвукового исследования и наличия широкого поля обзора, которое позволяет не ограничиваться конфигурацией конечности, особенно пальцев, существуют преимущества в использовании водяной ванны.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ суставов у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2024