Рис. 1 демонстрирует фолликулярный рак в нижнем полюсе ЩЖ с очень высоким уровнем кровотока. Визуализируется нижняя щитовидная артерия, кровоснабжающая узел. На рис. 2 показан узел, без значимой внутриузловой васкуляризации, лишь с немногочисленными сосудами на периферии. Этот узел — доброкачественная фолликулярная аденома.

Считается, что цветовая и энергетическая допплерография позволяет прогнозировать вероятность злокачественного характера образований ЩЖ. В нескольких исследованиях было показано, что при использовании энергетического допплера в большинстве доброкачественных образований нет внутриузлового кровотока, а во многих злокачественных выявляется центральный кровоток. Однако результаты большого количества недавних исследований ставят это утверждение под сомнение.

Папини (Papini) и соавт. обследовали 494 пациента с непальпируемыми узлами размерами от 8 до 15 мм. Перед проведением ТАБ всем пациентам была проведена допплерография. Внутриузловой кровоток отмечался в 74% случаев рака ЩЖ. В 87% случаев опухоль была солидной и гипоэхогенной, в 77% имела неровные или нечеткие края. Только в 29% случаев опухоли имели микрокальцинаты. Независимые факторы риска злокачественности включали неровные края [относительный риск (ОР) = 16,8%], внутриузловой кровоток по данным допплерографии (ОР = 14,3%) и микрокальцинаты (ОР = 5%).

Берни (Berni) и соавт. с помощью радиоизотопного исследования обследовали 108 пациентов с гипофункционирующими узлами ЩЖ. Всем пациентам впоследствии узлы были иссечены хирургически. У половины пациентов был обнаружен рак, так что явно данная выборка не была случайной. У 92 из 108 пациентов диагноз можно было бы поставить на основании данных цветовой допплерографии.

Было 6 ложноотрицательных случаев рака без кровотока и 10 ложноположительных случаев доброкачественных образований со значительным внутриузловым кровотоком. Вычисленная чувствительность составила 88,8%, специфичность — 81,5%. Прогностическая ценность положительного результата для кровотока в узле составила 83%, отрицательного результата — 88%.

Недавно Мун (Moon) провел ретроспективный обзор данных УЗИ 1083 узлов (из них 269 — злокачественные новообразования) у 1024 пациентов и обнаружил, что васкуляризация не ассоциировалась со злокачественностью. Васкуляризация была подразделена на 3 группы: отсутствие васкуляризации, периферическая и внутриузловая васкуляризация.

Васкуляризация отмечалась в 31% доброкачественных узлов и лишь в 17% случаев ПРЩЖ. Отсутствие васкуляризации было более типично для злокачественных образований (60%), а не для доброкачественных узлов (43%). Не совсем ясно, почему были получены столь разные результаты. Возможно, это связано с очень большим количеством ПРЩЖ (малых размеров) в выборке Мун (>97%). Автор предполагает, что на результаты предыдущих исследований могло повлиять смещение в отборе: изучение только гипоэхогенных, «холодных» узлов или узлов диаметром >1 см.

В отличие от этих исследований Мун включил в выборку узлы независимо от размера, эхогенности или результатов радиоизотопного исследования. Предполагается, что центральная васкуляризация по сравнению с периферической имеет большую прогностическую значимость в отношении злокачественности, однако в исследованиях Мун это не рассматривалось.

В последних рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) и AACE/AME (Associazione Medici Endocrinologi — Ассоциация Врачей Эндокринологов, Италия) по ведению пациентов с узловым зобом внутриузловая васкуляризация расценивается как фактор риска. Однако в недавно пересмотренных рекомендациях, которые были опубликованы Корейским обществом радиологии, васкуляризация была исключена из списка факторов риска. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, в том числе большое мультицентровое исследование, которые, как предполагается, помогут прояснить связь между васкуляризацией и вероятностью наличия рака.

Таким образом, ЦДК и энергетический допплер могут предоставить полезную информацию о вероятности злокачественного характера образований ЩЖ. Тем не менее отсутствие васкуляризации при допплеровском исследовании не исключает необходимость ТАБ. Картину кровотока, полученную при применении энергетического допплера, следует интерпретировать вместе с другими УЗ-признаками: эхогенностью, четкостью краев и наличием кальцинатов, а также с клиническими показателями, такими как размер узла и пол пациента.

Все эти данные помогут принять правильное решение по поводу необходимости биопсии.

а) Допплеровский анализ образований с цитологическим диагнозом: фолликулярная опухоль. Фукунари (Fukunari) и соавт. исследовали 310 пациентов с солитарными узлами ЩЖ, у которых по данным ТАБ была выявлена фолликулярная опухоль. Всем пациентам перед операцией провели ЦДК. По характеру кровотока в узле было выделено 4 типа: 1-й тип — кровоток в узле не обнаружен; 2-й тип — только периферический кровоток в узле, центральный кровоток отсутствует; 3-й тип — низкоскоростной центральный кровоток; 4-й тип — узел имеет высокоинтенсивный центральный кровоток (рис. 3-7). При статистическом анализе отсутствие внутриузлового кровотока (типы 1 и 2) расценивалось как отрицательный результат, а наличие центрального кровотока (типы 3 и 4) — как положительный.

Из 177 доброкачественных аденоматозных узлов 95% относились к типам 1 или 2, и лишь 5% к типу 3. Тип кровотока 4 не отмечался ни в одном из доброкачественных аденоматозных узлов. Из 89 доброкачественных фолликулярных аденом 66% относились к типам 1 или 2, а 34% — к типам 3 или 4. Из 44 случаев фолликулярного рака 1-й тип кровотока не отмечался ни в одном случае, 13,6% относились к типу 2 и 86,4% — к типу 3 или 4.

По данным Фукунари, чувствительность внутриузлового кровотока при прогнозировании малигнизации составила 86%, специфичность — 85%, а диагностическая точность — 81%. Распространенность рака в данной группе с фолликулярными образованиями составила 14%.

В схожем анализе де Никола (de Nicola) и соавт. провели исследование 86 пациентов с узлами, которые, по данным биопсии, оказались фолликулярными опухолями. Кровоток оценивался по шкале от 0 до 4, где 0 определялся как отсутствие видимого кровотока, 1 — только периферический кровоток, 2 — периферический кровоток с невыраженным центральным кровотоком, 3 — периферический кровоток и выраженный внутриузловой кровоток, 4 — только центральный кровоток. Типы 0-2 были отнесены к отрицательным результатам, а узлы с кровотоком типов 3 и 4 — к положительным.

Из 59 неопухолевых узлов 93% относились к типу 0-2 и лишь 7% к типу 3. Ни одно доброкачественное образование не имело картины кровотока типа 4. Из 14 доброкачественных фолликулярных аденом 71% относились к типу 0-2 и 29% — к типу 3 или 4. Из 10 случаев рака 20% относились к типу 0-2, 80% — к типу 3 или 4. На основании этого анализа чувствительность составила 80%, а специфичность — 89%.

Если применить теорему Байеса к данным Фукунари и де Никола, можно предположить, что фолликулярные образования без внутриузлового кровотока могут оказаться злокачественными только в 3% случаев, в то время как в отношении всех фолликулярных образований общепринят показатель 15-20%. В то же время у васкуляризованных фолликулярных образований эта вероятность приближается к 50%.

Таким образом, отсутствие кровотока в узле с первичным цитологическим диагнозом «фолликулярная опухоль» снижает вероятность наличия злокачественных изменений. Картину кровотока по данным энергетического допплера следует рассматривать вместе с другими УЗ-признаками, а также с клиническими показателями, такими как размер узла, возраст и пол пациента для того, чтобы принять решение о необходимости и объеме хирургического вмешательства.

б) Ультразвуковое допплеровское исследование при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе. У 15-20% пациентов назначение амиодарона приводит к нарушению функции ЩЖ. Допплеровское исследование может помочь в дифференциации разновидностей амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Тип 1 амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза схож с БГ. Как правило, он развивается у пациентов с уже существующим аутоиммунным поражением ЩЖ. Железа продуцирует избыток тиреоидных гормонов. В большинстве случаев эффективно лечение тионамидами и перхлоратом. Как правило, при типе 1 амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза при УЗ-допплерографии определяется нормальный или усиленный кровоток. Тип 2 амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза больше напоминает безболезненный тиреоидит.

При этой патологии воспаление и разрушение ткани ЩЖ приводят к выбросу в кровь накопившихся тиреоидных гормонов. Лечение глюкокортикоидами в большинстве случаев эффективно в отличие от терапии тионамидами или перхлоратом. Повышенный уровень интерлейкина-6 предложен в качестве маркера типа 2 амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, но его прогностическая ценность низка. Как правило, при типе 2 амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза кровоток по данным энергетического допплера слабо выражен или вовсе не определяется.

Итон (Eaton) и соавт. показали эффективность цветовой допплерографии в дифференциальной диагностике типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, но отметили, что 20% случаев попадали в неопределенный подтип. Богацци (Bogazzi) обнаружил, что при отсутствии кровотока по данным цветовой допплерографии терапия глюкокортикоидами эффективна в 58% случаев, а при наличии — только в 14% случаев. Предложенный алгоритм лечения, использующий данные энергетического допплера, предполагает использование глюкокортикоидов при отсутствии кровотока. При наличии кровотока, особенно при выраженной васкуляризации, рекомендована терапия тионамидами с перхлоратом или без него.

Если у пациента отсутствует эффект от стандартного лечения или неопределенная допплерографическая картина, следует рассмотреть комбинированную терапию или хирургическое лечение.

в) Ультразвуковое допплеровское исследование при болезни Грейвса и тиреоидите. Поскольку допплерографическая картина полезна для дифференциальной диагностики при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе, можно предположить, что допплерография будет полезна и для дифференциации БГ и тиреотоксикоза, вызванного деструктивным тиреоидитом (ДТ) (подострым, безболезненным или послеродовым). БГ была описана как картина «пожара в ЩЖ» (thyroid inferno) из-за высокой выраженности кровотока и пиковой систолической скорости >20 см/с (рис. 8). В то же время картина васкуляризации при ДТ вариабельна: от отсутствия кровотока до выраженной гиперваскуляризации. Во время острого периода воспаления васкуляризация отсутствует или значительно снижена.

Однако в период восстановления может наблюдаться нормальная, повышенная или сильно повышенная васкуляризация. При БГ васкуляризация тоже может быть выражена, в легких случаях кровоток может быть нормальным или умеренно усиленным. На рис. 8 показана гиперваскуляризация при БГ. На рис 9 показана ЩЖ у пациентки с послеродовым тиреоидитом, при этом отмечается крайне выраженная гиперваскуляризация. На рис. 10 показан интенсивный кровоток при тиреоидите Хашимото, рис. 11 демонстрирует низкую васкуляризацию при подостром тиреоидите.

В последних рекомендациях АТА и ААСЕ по ведению пациентов с гипертиреозом и другими видами тиреотоксикоза не рекомендовано рутинное УЗИ для обследования пациентов с тиреотоксикозом, поскольку, согласно мнению специалистов, «ультразвуковое исследование в большинстве случаев не способно дифференцировать разные варианты тиреотоксикоза». Авторы допускают, что при наличии противопоказаний к проведению сцинтиграфии с радиоактивным йодом (беременность, кормление грудью, недавнее употребление йода) «усиление кровотока по данным допплерографии может помочь в подтверждении диагноза гиперфункции щитовидной железы».

В редакционной статье, обсуждая эти рекомендации, Кехел (Kahaly), Бертелена (Bartelena) и Хегедас (Hegedus) утверждают, что «ультразвуковое исследование щитовидной железы является высокочувствительным, удобным, доступным и неинвазивным методом определения патологического состояния, лежащего в основе тиреотоксикоза». Также они отмечают, что «цветовое допплеровское картирование кровотока совместно с обычным ультразвуковым исследованием расширяет диагностические возможности метода и его точность благодаря возможности количественного анализа васкуляризации щитовидной железы. Данный метод позволяет с высокой достоверностью отличить болезнь Грейвса от деструктивного тиреоидита».

Поскольку при цветовой допплерографии БГ и ДТ могут иметь сходную картину, предпринимались попытки внедрить количественные параметры для дифференциальной диагностики этих нозологий. Карита (Kurita) и соавт. вычисляли «площадь кровотока в ЩЖ» (ПКЩЖ) как процент площади с кровотоком при допплерографии от общей площади ЩЖ. Несмотря на то что они продемонстрировали статистически достоверное различие между 22 пациентами с БГ, не получавшими лечение, и 10 пациентами с ДТ, результаты частично совпадали. При использовании точки разделения ПКЩЖ, равного 8%, диагноз был бы поставлен неверно у 14% пациентов с БГ с низкими значениями кровотока в ЩЖ и у 10% пациентов с ДТ из-за высокой интенсивности кровотока.

Ачида (Uchida) и соавт. предложили дифференцировать БГ от ДТ, измеряя пиковую систолическую скорость кровотока в верхней щитовидной артерии. Несмотря на то что было получено статистически достоверное различие между 44 пациентами с нелеченой БГ и 13 пациентами с ДТ, результаты опять частично перекрещивались: у 15% больных с БГ пиковая систолическая скорость кровотока была очень низкой и ошибочно ее можно было принять за таковую при ДТ.

Гарри Камар (Hari Kumar) и соавт. предложили дифференцировать БГ от ДТ с помощью ЦДК кровотока и измерения пиковой систолической скорости кровотока в нижней щитовидной артерии. Они сообщили о небольшом перекрещивании результатов при использовании двух методов. Ота (Ota) и со-авт. доложили о новой технике с разработанным ими программным обеспечением для вычисления ПКЩЖ. При анализе данных 56 пациентов с БГ и 58 пациентов с ДТ при точке разделения ПКЩЖ 4% совпадения показателей не было выявлено.

Поскольку БГ, как правило, сопровождается значительным усилением кровотока в ЩЖ, его отсутствие у пациента с тиреотоксикозом позволяет предположить наличие тиреоидита, а «пожар в ЩЖ» — БГ. Однако нормальный или несколько повышенный кровоток отмечается и при БГ, и при ДТ с тиреотоксикозом. Значительно перекрываются результаты допплерографии даже при использовании количественных методов анализа, поэтому при постановке диагноза только по данным цветового или энергетического допплера стоит проявлять осторожность. УЗИ и допплерография являются чрезвычайно операторозависимыми методами.

Как отметил профессор Богацци в комментариях к исследованию Ота: «Захват радиоактивного йода щитовидной железой при сцинтиграфии (RAIU) по-прежнему остается «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике между гипертиреозом, тиреотоксикозом и эутиреозом». Цветовая допплерография в настоящее время может рассматриваться как дополнительный метод постановки диагноза и сможет сравниться с RAIU только при дальнейшем техническом усовершенствовании и стандартизации. При оценке состояния пациента с тиреотоксикозом врач должен проанализировать данные анамнеза, осмотра, лабораторных исследований. Данные УЗИ и допплерографии могут подтвердить предполагаемый диагноз. При неоднозначных результатах дополнительную диагностическую информацию может дать радиоизотопное исследование.

г) Другие области применения допплеровской визуализации. Допплерография может быть полезна при интерпретации изображения. К примеру, определение границ изоэхогенного образования в серошкальном режиме может быть затруднительным, но допплерография позволяет выявить периферический кровоток и очертить границы узла (рис. 12, 13). Гипоэхогенпые узлы малых размеров на самом деле могут оказаться мелкими кровеносными сосудами в ткани ЩЖ, видимыми только при допплерографии. Допплерография также помогает избежать повреждения сосудов при проведении биопсии (рис. 14).

Допплерография может помочь в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного поражения ЛУ. Как указано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), нормальный ЛУ кровоснабжается через ворота, после вхождения в которые сосуд разветвляется вдоль длинной оси в пределах линии ворот. При злокачественном поражении ЛУ аберрантные сосуды входят с периферии через капсулу узла. Усиленная и хаотическая васкуляризация может определяться и на периферии, и в центре. Рис. 15, 16 демонстрируют картину васкуляризации неизмененного ЛУ и ЛУ с метастазом. Допплерография также позволяет определить сдавление яремной вены измененным ЛУ, что и показано на рис. 17.

При исследовании ЛУ с целью выявления метастазов необходимо настроить оборудование на обнаружение очень малых объемов кровотока в воротах и коре узла. Максимальная чувствительность может быть достигнута установкой частоты повторения импульса <800 в секунду и минимальным значением фильтра шумов пульсации стенок сосудов. Данные настройки значительно отличаются от стандартного протокола исследования ЩЖ, при котором частота повторения импульса составляет 1000, а фильтр шумов пульсации стенок сосудов установлен на среднюю чувствительность. Данные параметры обеспечивают удовлетворительную визуализацию васкуляризации паренхимы ЩЖ или образования.

Как указано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), аденомы околощитовидной железы (ОЩЖ) часто имеют пульсирующую артерию на полюсе. Допплерография помогает определить, что образование кзади от ЩЖ является образованием ОЩЖ, а не центральным ЛУ (рис. 18).

д) Резюме. Необходимо отметить, что допплеровское исследование крайне важно при визуализации ЩЖ. Энергетический допплер может играть важную роль в прогнозировании вероятности рака при исследовании образований ЩЖ, и большинство современных рекомендаций советует исследовать васкуляризацию всех значимых образований ЩЖ. Однако отсутствие кровотока не имеет достаточного прогностического значения для отказа от проведения биопсии аваскулярного узла. Допплерография полезна в оценке зоба, образований ЩЖ, ЛУ и ОЩЖ.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ анатомия шеи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.6.2023