Взрывная травма. Поражение уха и легких

Взрывная травма. Поражение уха и легких

Взрывная травма — многоаспектный комплекс, который объединяет взрывные, проникающие, закрытые и ожоговые повреждения у одного и того же пациента. Это приводит к необычайно сложному профилю ранений. По сравнению с ежедневной гражданской травмой, взрывы приводят к более тяжелым и сложным повреждениям, вовлекающим больше анатомических областей, потребляющим больше ресурсов госпиталя и сопровождающимся более высокой госпитальной смертностью.
Ранение наполненных воздухом внутренних органов, являющееся прямым результатом взрывной волны, определяется как первичное взрывное повреждение.

Проникающая травма от шрапнели или летающих фрагментов — это вторичное взрывное повреждение, а третичное взрывное повреждение возникает при ударе жертвы взрывной волной о стационарный объект. Цель этой статьи — дать обзор клинической картины и лечения взрывных повреждений в гражданских условиях и описать последствия этих уникальных типов повреждений для ответа госпиталя на бедствие.

Взрывное повреждение уха

Ухо является органом, наиболее подверженным избыточному давлению при взрыве, и поэтому разрыв барабанной перепонки — самый частый признак взрывной травмы. Более редкие повреждения слухового аппарата включают нарушение непрерывности слуховых косточек или смещение и кровотечение в среднем ухе, но вестибулярные повреждения встречаются нечасто. Хотя течение взрывных перфораций барабанной перепонки обычно доброкачественное, со спонтанным заживлением у трех из каждых четырех пациентов, взрывное повреждение может привести к утрате слуха различной степени.

Разрыв барабанной перепонки служит важным признаком близости жертвы к месту детонации, но он не является надежным признаком взрывного повреждения легких. Поэтому всех пострадавших, прибывших с места взрыва в городе, необходимо обследовать на предмет разрыва барабанной перепонки, и тех, кто был близко к взрыву, следует подвергнуть аудиометрическому скринингу, чтобы выявить нарушение слуха в течение 24 часов после повреждения, независимо от наличия симптомов.

Пострадавшие с перфорацией барабанной перепонки часто оставляются на ночь для наблюдения, из-за опасения бессимптомно развивающихся дыхательных нарушений вследствие взрывной травмы легких. Хотя это опасение не имеет очевидного обоснования, оно, тем не менее, часто влияет на сроки госпитализации во многих клиниках.

Взрывное повреждение легких

Клинически важное взрывное повреждение легких (ВПЛ) происходит у 5-8% выживших жертв взрывов бомб в городских условиях. Almogy et al. показали, что проникающие ранения головы и туловища, ожоги и переломы черепа являются внешними признаками, сопровождающимися высоким риском развития взрывного повреждения легких (ВПЛ). Среди выживших в ранние сроки после взрыва, выраженность ВПЛ является наиболее важным определяющим фактором последующей смертности. Взрывная волна разрушает альвеоло-капиллярное соединение, приводя к клиническим проявлениям от умеренного ушиба легкого (с внутриальвеолярным кровотечением) до развернутого РДСВ с быстро прогрессирующей недостаточностью оксигенации.

Другие воздействия взрыва на дыхательную систему включают баротравму (пневмоторакс и бронхолегочные свищи), воздушную эмболию и повреждение слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Pizov et al. дали детальное описание клинической картины и лечения ВПЛ в современном хирургическом отделении интенсивной терапии у 15 выживших после взрыва в автобусе. У десяти пациентов была тяжелейшая гипоксия при поступлении в госпиталь и все кроме одного требовали интубации и дыхательной поддержки в течение ближайших двух часов. Недавнее исследование подтверждает такое клиническое течение в виде быстрого ухудшения в тяжелых случаях. Однако иногда симптомы могут постепенно появлять ся через много часов, даже через 48 часов после взрыва.

Умеренное взрывное повреждение легких (ВПЛ) (соотношение РаО2/FIO2 >200), проявляющееся ограниченными инфильтратами на рентгенограмме органов грудной клетки, лечится, как ушиб легкого и имеет хороший прогноз. Тяжелое взрывное повреждение легких (ВПЛ) (соотношение P/F < 60) прогрессирует в РДСВ. Оно сопровождается диффузными двухсторонними легочными инфильтратами и бронхоплев-ральными свищами. Воздушная эмболия — еще одно узнаваемое проявление ВПЛ, которое может быть важной причиной смерти на месте происшествия у сразу же умерших при практически отсутствующих признаках наружных повреждений.

Основу поддержки дыхания при тяжелом взрывном повреждении легких (ВПЛ) составляют стратегии вентиляции, сходные с применяемыми в лечении пациентов с РДСВ, обычно управляемые по давлению режимы вентиляции, ограничивающие пиковое давление вдоха 35 см водн. ст. и монотонное давление приблизительно 25 см водн. ст., и, при необходимости, факультативная ги-перкапния. Явная тенденция к ограничению внутривенной нагрузки жидкостями часто вступает в противоречие с необходимостью оптимизировать поступление кислорода путем коррекции гиповолемии, развивающейся вследствие других воздействий взрыва (таких как множественные проникающие ранения).

Следует активно выявлять пневмоторакс и немедленно его устранять. Хотя это не доказано, некоторые хирурги рекомендуют эмпирическую установку плеврального дренажа всем пациентам с тяжелым взрывном повреждении легких (ВПЛ), находящимся на вентиляции с положительным давлением. Смертность в наиболее тяжелых случаях превышает 60%.

Aschkenasy-Steuer et al. дали живое описание того, как взрыв бомбы в городе обременяет ресурсы экстренной помощи большой университетской клиники. Поступление в течение нескольких минут нескольких пациентов с быстро ухудшающейся оксигенацией, требующих экстренной эндотрахеальной интубации в ОНП с последующей расширенной дыхательной поддержкой и инвазивным мониторингом гемодинамики, является ситуацией, возникающей почти исключительно только после взрыва бомбы в городе.

Частое наличие сочетанных повреждений еще более осложняет ситуацию и предпринимаемые логистические усилия. Этим пациентам требуются не только койки в хирургическом отделении интенсивной терапии, но, что более важно, постоянное персональное внимание бригады опытных специалистов-реаниматологов. В таких обстоятельствах, ключевым моментом является поддержание гибкости в мобилизации и развертывании ресурсов госпиталя по оказанию помощи критически пострадавшим. В системах, где отделение интенсивной терапии управляется анестезиологами-реаниматологами, раннее вовлечение этих специалистов путем введения их в травматологические бригады неотложной помощи в приемном отделении облегчает перевод критически пострадавших пациентов в отделение интенсивной терапии.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Взрывная травма кишечника. Вторичное взрывное повреждение"

Оглавление темы "Травматологическая помощь при бедствиях":