Вторичное обследование — это подробное обследование пострадавшего «с головы до кончиков пальцев», целью которого является выявление всех недиагностированных в ходе первичного обследования повреждений. Оно начинается по завершении первичного обследования пострадавшего при условии достаточной стабилизации его состояния и отсутствия необходимости в каких-либо окончательных методах лечения; так, оно может проводиться после какой-либо операции или в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ).

Важность вторичного обследования заключается в том, что в ходе первичного обследования и реанимационных мероприятий могут остаться незамеченными какие-либо относительно легкие повреждения, например, вывихи мелких суставов, однако в последующем при отсутствии лечения они могут стать причиной достаточно серьезных проблем.

Вторичное обследование включает следующие моменты:
- Сбор анамнеза
- Физикальное обследование
- «Трубки и пальцы в каждое отверстие тела»
- Неврологическое обследование
- Прочие диагностические исследования
- Повторная оценка состояния пострадавшего

1. Анамнез. В истории болезни должны быть отражены собственные жалобы пациента, касающиеся тех или иных повреждений, а также подробно описаны события, произошедшие до, во время и после получения травмы. Особую важность представляет информация о каких-либо проблемах со здоровьем пострадавшего, непосредственно предшествовавших получению травмы: стал ли развившийся у пациента инфаркт миокарда причиной аварии или инфаркт явился следствием гиповолемии?

С ростом в популяции числа лиц пожилого и старческого возраста встречается все больше людей, получающих постоянное лечение по поводу артериальной гипертензии и т.д., которое может влиять на способность организма компенсировать возникающую гиповолемию. Примером подобного эффекта может быть комбинация бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которая уже при минимальном снижении сердечного выброса приводит к выраженному падению артериального давления.

Полезно запомнить мнемоническое правило AMPLE (в пер. с англ, подробный): allergies — аллергии; medications — препараты; past illnesses — заболевания в анамнезе; last meal — последний прием пищи; events and environment — события и условия окружающей среды.

2. Обследование. При обследовании пациента следует придерживаться определенной логической последовательности, начиная, например, с головы и заканчивая конечностями, не следует забывать поворачивать пациента на бок для того, чтобы осмотреть всю поверхность тела. Основополагающими принципами осмотра пациента являются смотреть, слушать и чувствовать.

Голова осматривается на предмет наличия ушибов, открытых ран и клинически видимых повреждений костей черепа. Глаза и уши также осматриваются на предмет повреждений, кроме того проводится офтальмо- и отоскопия на предмет возможных внутренних кровоизлияний и т.д. Кровотечение из слухового прохода может быть признаком перелома основания черепа. На этом этапе необходимо повторно оценить состояние пострадавшего по школе комы Глазго (ШКГ).

Лицо осматривается на предмет переломов костей лицевого черепа, которые могут стать причиной обструкции дыхательных путей, признаками таких переломов могут быть следы травмы на лице, открытые раны, деформация, нарушение прикуса и крепитация. Истечение спинномозговой жидкости из носовых ходов (ринорея) является признаком перелома основания черепа.

Все участки шеи осматриваются на предмет ушибов, открытых ран, припухлостей, болезненных при пальпации участков. Ступенеобразная деформация по линии остистых отростков может быть признаком перелома или вывиха шейных позвонков. Безобидно выглядящие кровоизлияния на передней поверхности шеи могут, тем не менее, быть признаком повреждений глубжележащих гортани или трахеи, которые в свою очередь могут стать причиной обструкции дыхательных путей. На этом этапе выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

Грудная клетка осматривается на предмет деформаций, ушибов типа классического симптома «ремня безопасности» и открытых, возможно проникающих, ранений. Проводится аускультация легких для сравнения проводимости дыхания в области верхушек и оснований легких с обеих сторон, отсутствие дыхательных шумов может быть признаком пневмоторакса. Выполняется пальпация грудной клетки, которая позволяет выявить болезненность и крепитацию при переломах ребер и грудины, которые иногда могут сопровождаться повреждением легких и сердца.

Перкуссия грудной клетки позволяет выявить увеличение высоты перкуторного звука при напряженном пневмотораксе и притупление его при гемотораксе.

Живот осматривается на предмет наличия следов травмы и открытых ранений, отсутствие при аускультации перистальтических шумов может быть признаком повреждения органов брюшной полости. При пальпации живота у находящегося в сознании пациента можно в первую очередь выявить ригидность и болезненность брюшной стенки, а перкуторно — вздутие живота, однако у многих пострадавших этих признаки не являются достаточно надежными симптомами.

В таких случаях показано как можно раннее использование таких дополнительных методов исследования, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ). Не следует забывать и о таких анатомических областях, как промежность, прямая кишка и влагалище, они также должны быть обследованы на предмет кровотечения, ушибов, ранений и т.д.

Основными признаками перелома костей таза являются неравенство длины ног, боль и крепитация при пальпации или осторожном сжатии тазового кольца. При наличии этих признаков вероятно тяжелое повреждение таза, которое сопровождается высоким риском достаточно массивного кровотечения. Описанные диагностические манипуляции на костях таза не следует проводить повторно.

Все четыре конечности осматриваются на предмет ушибов, деформаций и изменения (побледнения) цвета кожных покровов. Боль и крепитация при пальпации являются признаками перелома или вывиха, при выявлении данной симптоматики не следует проводить повторное исследование. Побледнение кожи дистальных сегментов конечности и отсутствие пульса на периферии позволяет заподозрить повреждение сосудов, а нарушение чувствительности — неврологические повреждения.

При подозрении на перелом или вывих показана рентгенография поврежденного сегмента с обязательным захватом обоих смежных суставов.

Быстрая оценка неврологического статуса выполняется с целью выявления признаков дислокации головного мозга, нарушений чувствительности и двигательной функции, изменений рефлексов. Уровень нарушения чувствительности должен подробно фиксироваться в медицинской документации, что позволит в последующем оценить степень его улучшения или, наоборот, усугубления. Для выявления переломов позвоночника может понадобиться проведение рентгенографии или КТ.

3. Лучевая диагностика. Методы лучевой диагностики постоянно развиваются и тем самым меняют практические подходы к их применению. Выполнение при первичном обследовании пострадавшего рентгенографии органов грудной клетки и таза все еще остается стандартом, тогда как высокая частота ложноотрицательных результатов рентгенографии шейного отдела позвоночника в значительной мере ограничила ее применение. Повреждения спинного мозга без рентгенологических признаков травмы позвоночника составляют около 10% от всех позвоночных травм и чаще наблюдаются в детском возрасте.

Уже, можно сказать, в прошлом утверждение о высокой опасности проведения КТ пострадавшего, находящегося в достаточно нестабильном состоянии, из-за довольно большой длительности данного исследования и отдаленности расположения рентгенологического отделения. Современные спиральные компьютерные томографы отличаются достаточной быстротой сканирования, а если такой томограф располагается вблизи от отделения неотложной помощи, то КТ всего тела пострадавшего можно выполнить за считанные минуты.

Риск ухудшения состояния пострадавшего тем самым может быть перевешен выгодой, которую можно извлечь, выполнив КТ, позволяющую провести весьма точную диагностику, поэтому данный вид исследования в настоящее время становится золотым стандартом диагностики.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не всегда доступна как методика экстренной диагностики и, кроме того, она может быть небезопасной для находящегося в нестабильном состоянии пострадавшего. Однако возможности МРТ в визуализации повреждений мягких тканей широко используются для диагностики повреждений спинного мозга без рентгенологических признаков травмы позвоночника. Несоблюдение мер предосторожности, касающихся спинальной травмы, может быть небезопасным для пострадавшего вплоть до того момента, пока диагноз нестабильного повреждения позвоночника не будет исключен именно посредством МРТ.

Ультразвуковое исследование в большинстве случаев является хорошим подспорьем, особенно для диагностики внутрибрюшного кровотечения. Во многих отделениях ультразвуковое исследование вытеснило широко применявшийся ранее диагностический лапароцентез, однако следует помнить, что ценность УЗИ при травме ограничивается лишь возможностью выявления свободной жидкости в брюшной полости, оно не позволяет с достаточной степенью надежности диагностировать повреждения отдельных внутренних органов.

Тем не менее, в условиях отделения неотложной помощи оно остается достаточно быстрым и полезным дополнительным методом диагностики, хотя и не обеспечивает врача настолько подробной диагностической информацией, как, например, КТ.

- Читать далее "Купирование и лечение боли у пациентов с травмой"

1. Первичное обследование и неотложная помощь по алгоритму ABCDE при травме
2. Вторичное обследование пациента с травмой в стационаре
3. Купирование и лечение боли у пациентов с травмой
4. Организация транспортировки пациентов с травмой внутри больницы и между больницами
5. Оценка необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
6. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
7. Оценка нарушений дыхания и травм грудной клетки у пациента с травмой
8. Неотложная помощь и лечение напряженного пневмоторакса
9. Неотложная помощь и лечение открытого пневмоторакса (клапанной раны грудной стенки)
10. Неотложная помощь и лечение массивного гемоторакса