Точность и эффективность лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой напрямую зависит от соблюдения логической последовательности действий, направленных на выявление в первую очередь непосредственно угрожающих жизни пострадавшего повреждений. Использование описанной ранее системы помогает четко структурировать данный подход:
1. Готовность — знание анамнеза травмы и механизма повреждения позволяет предсказать вероятность наличия тех или иных повреждений и быть готовым к их выявлению.
2. Внимательность — обследование пострадавшего в логической последовательности с использованием принципа смотри-слушай-чувствуй позволяет выявить имеющиеся признаки повреждений.
3. Лечение — после выявления тех или иных повреждений выполняются наиболее эффективные лечебные мероприятия, направленные в первую очередь на спасение жизни пострадавшего.

Отдельные составляющие такого системного подхода в госпитальных условиях и при наличии соответствующей травматологической бригады могут выполняться одновременно, при отсутствии же травматологической бригады работа должна строиться на принципе ABCDF. Поводом для отступления от данного принципа может быть лишь необходимость остановки массивного кровотечения, которая может выполняться и до восстановления проходимости дыхательных путей.

А — Обеспечение проходимости дыхательных путей и шейный отдел позвоночника

Все мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, должны выполняться в условиях защиты шейного отдела позвоночника. Последнюю лучше всего осуществлять путем простого удержания головы в нейтральном положении, поскольку использование жесткого головодержателя может затруднить интубацию трахеи.

Фиксация головы обычно осуществляется помощником, который располагается у головы пострадавшего и просто удерживает ее двумя руками в нейтральном относительно шеи и туловища пострадавшего положении. Однако такое положение помощника может затруднить интубацию трахеи, во время которой он постоянно будет вынужден смещаться в сторону, чтобы не мешать врачу. Поэтому лучше будет, если помощник встанет со стороны одного из плеч пострадавшего и будет удерживать голову снизу.

Еще одной из методик фиксации головы является удержание ее сверху между предплечьями, кисти при этом соединяются на задней поверхности шеи пострадавшего. Это позволяет достаточно эффективно иммобилизировать шейный отдел позвоночника, однако затрудняет осмотр задней поверхности шеи и кроме того некомфортно, если осуществляющий иммобилизацию врач достаточно высокого роста.

После того как будет обеспечена надежная проходимость дыхательных путей, накладывается жесткий головодержатель, фиксаторы головы и удерживающие ремни. Вне зависимости от того, какой метод иммобилизации применяется, шейный отдел позвоночника фиксируется до тех пор, пока не будет полностью исключено нестабильное повреждение позвоночника. Для этого может понадобиться КТ или МРТ, что иногда может быть выполнено лишь по завершении ряда мероприятий специализированной медицинской помощи.

а) Готовность в обеспечении проходимости дыхательных путей. Травма головы. Это, пожалуй, наиболее частая причина нарушения проходимости дыхательных путей у пациентов с травмами. По мере нарушения уровня сознания снижается и мышечный тонус, что приводит к смыканию стенок глотки над входом в гортань и закупорке дыхательных путей. В положении на спине происходит западение корня языка и перекрытие входа в гортань. Обструкция дыхательных путей может быть внезапной или постепенной, частичной и полной, однако в любом случае она приводит к развитию гипоксии и гиперкапнии, что уже само по себе опасно для пострадавшего с травмой головы.

Травма челюстно-лицевой области. Переломы лицевых костей могут приводить к смещению лицевого черепа кзади и сдавлению или обструкции ротоглотки. Нередко такие повреждения сопровождаются отеком мягких тканей и кровотечением, что еще более усугубляет развивающуюся обструкцию дыхательных путей. Обычно таких пациентов необходимо переводить в сидячее положение, что позволит нестабильным костям лицевого скелета сместиться вниз по отношению к полости глотки и обеспечит проходимость дыхательных путей.

Травма шеи. Проникающее ранение или тупая травма шеи могут приводить к развитию кровотечения и отека мягких тканей шеи, что в свою очередь может стать причиной сдавления, смещения и обструкции верхних дыхательных путей. Описанные осложнения могут развиваться достаточно быстро и в значительной мере затруднить как интубацию трахеи, так и при менение хирургических методик восстановления проходимости дыхательных путей.

Травма гортани. Закрытая травма гортани, возникающая в результате прямого удара в область передней поверхности шеи (например, при ударе о рулевое колесо) может стать причиной разрыва гортани или перелома ее хрящей, что приводит к быстрой закупорке дыхательных путей. Симптоматика при травме гортани может быть минимальной, однако наличие следов травмы в этой области, охриплость голоса, кашель с примесью яркой алой крови и эмфизема мягких тканей шеи должны насторожить врача относительно вероятности внезапного развития закупорки дыхательных путей.

Термоингаляционные поражения. Вдыхание перегретого воздуха приводит к развитию ожога дыхательных путей, что может стать причиной быстро развивающихся отека слизистой и закупорки дыхательных путей. Такие внешние признаки, как ожоги лица, следы дыма на коже, опаленные волосы в передней части носовых ходов позволяют заподозрить наличие термоингаляционного поражения, которое может потребовать ранней интубации трахеи с участием опытного специалиста.

б) Вниманительность при необходиости обеспечения проходимости дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей и признаки дыхательной недостаточности могут быть очевидными и для неопытного специалиста, однако ранние признаки этих состояний могут не бросаться в глаза, поэтому для их выявления необходим систематизированный подход.

1. Смотрим:
Ажитация, агрессия,тревожность — думаем о гипоксии. Снижение уровня сознания — думаем о гиперкапнии. Цианоз — синюшная окраска ногтевых лож и губ, вызванная гипоксемией вследствие неадекватной оксигенации крови.
Потливость — увеличение активности вегетативной нервной системы.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: классическое положение пострадавшего сидя с упором на руки и участие в дыхании мышц плечевого пояса и шеи. Также можно отметить раздувающиеся ноздри.
Смещение трахеи и сокращение межреберных мышц — следствие выраженных колебаний внутригрудного давления.

2. Слушаем:
Шумное дыхание — коллапс мышц глотки приводит к обструкции дыхательных путей и хрипящему дыханию.
Стридор — поток воздуха при возникновении препятствия на своем пути превращается из ламинарного в турбулентный, приводя к возникновению типичного свистящего шума, который является довольно грозным прогностическим признаком, поскольку даже минимальное дальнейшее уменьшение просвета дыхательных путей может привести к полной их обструкции.
Охриплость голоса (дисфония) — признак нарушения функции гортани.
Отсутствие дыхательных шумов — может быть признаком полной обструкции дыхательных путей.

3. Чувствуем:
С помощью ладони можно определить движение выдыхаемого воздуха изо рта или носа, это весьма чувствительный тест, позволяющий обнаружить движение воздуха.
Пальпация трахеи в области яремной вырезки позволяет выявить ее девиацию, развивающуюся при напряженном пневмотораксе.

- Читать далее "Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой"

1. Первичное обследование и неотложная помощь по алгоритму ABCDE при травме
2. Вторичное обследование пациента с травмой в стационаре
3. Купирование и лечение боли у пациентов с травмой
4. Организация транспортировки пациентов с травмой внутри больницы и между больницами
5. Оценка необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
6. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
7. Оценка нарушений дыхания и травм грудной клетки у пациента с травмой
8. Неотложная помощь и лечение напряженного пневмоторакса
9. Неотложная помощь и лечение открытого пневмоторакса (клапанной раны грудной стенки)
10. Неотложная помощь и лечение массивного гемоторакса