Влияние лечения на риск инфекции при травме. Последствия переливания крови

Влияние лечения на риск инфекции при травме. Последствия переливания крови

Риск развития инфекции может существовать как результат самого повреждения, реанимации или окончательной медицинской помощи. Так, гипотермия развивается в результате воздействия среды, вливания большого объема неподогре-той жидкости или препаратов крови, либо потерь с испарением по время полостной операции, особенно, если открывалось больше одной полости тела. Гипотермия вызывает спазм периферических и кожных сосудов с целью сохранения тепла внутренних органов.

Спазм сосудов уменьшает микроциркуляторный кровоток, который может быть нарушен также вследствие гиповолемии, воспалительного ответа, активации свертывающей системы и пониженной деформируемости перелитых клеток крови. Гипотермия также увеличивает смертность после множественной травмы.

Гипоксия тканей после травмы может быть следствием повреждения лицевого скелета, дыхательных путей, легких или грудной стенки; неспособности поддерживать проходимость дыхательных путей; массивной кровопотери; сердечно-сосудистой нестабильности; нарушения микроциркуляции или РДСВ. Назначение кислорода (Fi02) при тканевой гипоксии, предрасполагающей к раневой инфекции (РИ), уменьшало риск раневой инфекции после плановых операций в двух проспективных рандомизированных исследованиях.

На исход может повлиять способ реанимации. Несомненно, жидкости необходимы для восстановления гемодинамики и микроциркуляторной перфузии, но количество и тип вводимой жидкости до сих пор обсуждаются. Кристаллоидные растворы более предпочтительны, чем коллоидные, поскольку менее дороги при, по крайней мере, сопоставимых результатах. Ранее интерес вызывала объемная реанимация небольшими объемами гипертонического солевого раствора (HTS, 7,5% NaCl) не только из-за быстрого восстановления гемодинамики, но также потому, что HTS может ослабить провоспалительный ответ.

В функциональном отношении восстановление иммунной системы может оказаться решающим, как следует из наблюдений, демонстрирующих, что стойкий системный воспалительный ответ после повреждения связан с повышением риска внутрибольничной инфекции и смерти.

Переливание крови нередко спасает жизнь после травмы, но после переливания у пациентов с травмой отчетливо повышается риск инфицирования. Считается, что переливания оказывают иммуносупрессивное действие посредством представления антигенов лейкоцитов и индукции сдвига в сторону фенотипа Т-хелпер 2 (иммуносупрессив-ного); однако механизм остается несколько противоречивым, так как переливание обедненных лейкоцитами концентратов эритроцитов не снижает риска возникновения инфекции.39 В своем исследовании Nichols et al. выявили факторы риска развития инфекции после проникающей травмы живота путем многофакторного анализа данных от пациентов, получавших антибиотикопрофилактику.

Хотя прогностическими факторами инфекции являлись повреждение четырех или более органов (95% доверительный интервал (ДИ) 2,4-6,9), повреждение левой половины ободочной кишки (95% ДИ 2,2-14,3) и шок (95% ДИ 1,4-8,9), риск инфекции повышался на 5% на каждую перелитую единицу крови. При ретроспективном многоцентровом многофакторном анализе 5366 пациентов (заболеваемость инфекцией, 15%), Agarwal et al. выявили, что число гемотрансфузий является наиболее сильным прогностическим фактором возникновения инфекции после травмы, как в общем, так и после стратификации по тяжести повреждения. Claridge et al. обнаружили растущую в геометрической прогрессии связь между риском трансфузии и риском инфекции среди пациентов с травмой, выявляемую при переливании даже одной дозы крови и практически несомненную после переливания 15 и более единиц крови (95% ДИ 1,028-1,142).

Hill et al. установили с помощью метаанализа, что риск развития инфекции, относящийся к переливанию крови, увеличивается для пациентов с травмой более чем в пять раз (95% ДИ 5,03-5,43). Такой увеличенный трансфузией риск инфекции был также обнаружен у пациентов в критическом состоянии в общем, а также для КИК и ИВЛ-ассоциированной пневмонии, в частности.

Консервированная кровь подвергается «повреждению от хранения», характеризующемуся утратой мембранного 2-3-дифосфоглицерата и аденозинтрифосфата, приводящей к потере деформируемости мембраны. В результате, эритроциты не могут деформироваться как должно при прохождении микроциркуляторного русла, что приводит к нарушению поступления питательных веществ с кровью и разгрузки кислорода.

В результате, переливание крови не увеличивает потребление кислорода у пациентов в критическом состоянии с сепсисом, а, на самом деле, повышает риск дисфункции органов. «Повреждение от хранения» полностью проявляется приблизительно после 14 дней хранения; поэтому переливание старой крови является независимым фактором риска развития инфекции. К сожалению, пока не существует достойной альтернативы крови, но безопасность требует большего консерватизма при назначении эритроцитарной массы, особенно стабильным пациентам в ОИТ.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профилактика инфекции после травмы. Методы"

Оглавление темы "Инфекции после травмы":