Вытяжение надмыщелковых переломов плечевой кости

Вытяжение надмыщелковых переломов плечевой кости - техника

Больные с надмыщелковыми переломами, сопровождающимися смещением отломков по длине, подлежат стационарному лечению, также как больные, у которых не удались репозиция или ретенция.

Что касается клинически определяемых симптомов повреждения нервов, то безусловному стационарному лечению подлежат лишь больные с повреждением лучевого нерва.

Дело в том, что клинические проявления повреждения срединного и локтевого нервов чаще всего объясняются простым сдавлением их — в первом случае нижним концом проксимального отломка, смещенного кпереди, во втором — сместившимся в ульнарную сторону дистальным отломком. При удавшейся репозиции эти явления быстро проходят и поэтому не требуют специальных вмешательств.

Лучевой нерв может быть ущемлен между отломками, сместившимися по длине. Одномоментная репозиция в таких случаях должна считаться противопоказанной, ибо может еще более травмировать этот нерв.

Многолетний опыт применения для лечения больных с надмыщелковыми экстензионными переломами в стационарных условиях системы клеольного вытяжения по Матти убедил нас в том, что этот способ имеет существенные недостатки. Главным из них следует признать недостаточность вправляющей силы основных двух петель — на предплечье для ликвидации смещения по длине и на локте для устранения смещения в локтевую сторону.

При увеличении грузов на тяги от этих петель образуются отеки и нарушается стабильность положения конечности из-за неизбежного поднятия всей конечности. Если к этому добавить крайне неудобное положение больного (особенно ребенка) для ухода и рентгенографии, то станет ясным, что предложение Матти далеко от совершенства. Поэтому уже более 20 лет мы применяем систему постоянного скелетного вытяжения, разработанную в Харьковском институте ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко.

Скелетное вытяжение накладывают проведением скобы или спицы через локтевой отросток. Необходимо иметь в виду, что локтевой отросток должен быть точно установлен в исходное, то есть в правильное положение. Это при ротационном смещении дистального отломка не всегда оказывается возможным. В таких случаях спица оказывается проведенной косо в отношении к оси плеча.

Именно такое положение спицы в этих случаях следует считать правильным: скелетной тягой по оси устраняется не только смещение по длине, но и ротаторное, что сразу становится заметным по изменению положения спицы.

Накожное вытяжение надмыщелкового перелома

На предплечье накладывают клеольное вытяжение и оно устанавливается под прямым углом к поднятому вертикально плечу. Тягой от боков петли, наложенной на самый дистальный отдел проксимального отломка, устраняют смещение его кпереди.

Таким образом, необходимость в специально наложенной тяге для устранения смещения дистального отломка кзади отпадает. Положение больного на кровати разрешает легко осуществлять уход за ним и производить рентгеновские снимки в любых направлениях.

Грузы на скелетной тяге у детей обычно не превышают 2— 2,5 кг; у взрослых — 4—5 кг; на боковых и клеольных тягах — 1,5—2 кг. Как только репозиция произошла, что контролируется рентгенографически, груз на скелетной тяге уменьшают до половины первоначального. Через неделю уменьшают грузы и на других тягах.

Когда консолидация достигает прочности, гарантирующей от вторичных смещений, что определяется клинически, скелетное вытяжение заменяется клеольным, а вся рука переводится в положение для вытяжения с полусогнутыми суставами. Назначают функциональную терапию для всех суставов конечности. К концу месяца, обычно, больного можно поднять, заменив вытяжение клиновидной подушкой. Еще через несколько дней он может быть выписан для продолжения лечения в амбулатории.

При флексионных надмыщелковых переломах следует применять систему вытяжения по Матти. Она удобна и вполне оправдала себя. Дело в том, что при флексионных переломах смещение но длине бывает менее резко выраженным из-за наличия смещения под углом, открытым кпереди. При этом наступает явная недостаточность трехглавой мышцы плеча, что дает возможность сгибателям предплечья, как бы проявив большую силу, относительно фиксировать сместившиеся отломки.
Поэтому при флексионных переломах для устранения смещения по длине достаточным оказывается клеольное вытяжение.

Все три тяги, накладываемые на конечность при флексионных переломах, являются вправляющими. Больной лежит на спине. Рука отведена от туловища до прямого угла и разогнута в локтевом суставе. На предплечье накладывают клеольное вытяжение, которое постепенно устраняет смещение по длине.

Придание больному описанного положения часто сопровождается болями в момент разгибания предплечья. Поэтому имеются все основания, прежде чем разогнуть предплечье и наложить клеольные тяги, ввести в место перелома 20—30 мл 0,5% раствора новокаина. Это быстро приводит к достаточному обезболиванию и возможности спокойно наложить клеольные тяги и безболезненно разогнуть предплечье.

Через сутки нужно наложить две боковые вправляющие петли: одну — на дистальный отдел проксимального отломка с тягой, направленной вверх и перпендикулярно к оси плеча, и другую — в области локтевой складки с захватом дистального отломка, с тягой, направленной тоже перпендикулярно к оси плеча, но вниз. Понятно, что тяга, наложенная на плечо, устранит смещение проксимального отломка кзади, чему будет содействовать тяга, наложенная в области локтевого сустава, устраняющая смещение дистального отломка кпереди.

Сроки вытяжения, перевод конечности в физиологическое положение и характер функциональной терапии остаются такими же, как и при экстензионных переломах. Если надмыщелковые переломы плечевой кости оказываются осложненными клинически выявляемыми повреждениями нервов, обусловленными ушибом или сдавлением нерва, то после удавшегося вправления все неврологические симптомы быстро проходят. Чаще всего это бывает при повреждениях срединного и локтевого нервов.

Что же касается лучевого нерва, то нередко он оказывается, как указывалось выше, ущемленным сместившимися отломками. В таких случаях грузы при скелетном вытяжении должны наращиваться постепенно, и если через несколько дней после вправления отломков неврологический статус остается прежним, необходимо признать оперативное вмешательство абсолютно показанным. Учитывая, что в большинстве случаев речь идет о детях и подростках, операцию следует производить под наркозом.

Накладывают эластический жгут в области верхней трети плеча. По наружной поверхности нижней трети плеча несколько скошенным сзади — наперед разрезом, доходящим до наружного мыщелка плеча, рассекают кожу с подлежащими тканями до плече-лучевой мышцы. После рассечения ее фасции, тупо расслаивая волокна мышцы, обнаруживают ствол лучевого нерва, расположенный выше уровня перелома. Нерв оттягивают влажной марлевой полоской и, постепенно выделяя его, продвигаются дистально к области повреждения кости.

Затем мобилизуется дистальный отломок плечевой кости и осторожно ротируется кнаружи. Этим приемом удается выделить и освободить ущемленный участок нерва. После этого мобилизуют проксимальный отломок, двумя однозубыми крючками сопоставляют оба отломка. Пассивными сгибательно-разгибательными движениями предплечья определяют степень прочности сопоставления и, если она достаточна (что чаще всего бывает), рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизацию производят циркулярной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение производится обычно.

Такая же операция должна производиться и при неудаче одномоментной репозиции или при невозможности осуществить ретенцию. В этих случаях выделение лучевого нерва также нужно считать обязательным. Дойдя до перелома, при мобилизации обоих отломков нужно осторожно освободить их концы от покрывающих мышечных волокон или других интерпонирован-ных тканей. Производить остеосинтез обычно не приходится из-за небольшой величины дистального отломка. Если же сопоставление оказывается недостаточно прочным, нужно проверить, полностью ли устранена ротация дистального отломка.

Если ликвидация ротационного смещения не приводит к прочному сопоставлению, тогда лучше всего несколькими толстыми кетгуто-выми швами, проведенными через кортикальный слой проксимального и дистального отломков, обеспечить отломки от вторичного смещения при наложении гипсовой повязки.

- Читать далее "Перелом мыщелка плечевой кости - виды, признаки"

Оглавление темы "Травматология":