Острые повреждения нерва могут быть легко пропущены, особенно если связаны с переломами или вывихами, симптомы которых могут скрыть поражение нерва. При любом тяжелом повреждении тщательно проверяется функция нервов. При повреждении нерва необходимо исключить повреждения сосудов.

Опрос пациента выявит наличие онемения, парестезии или слабости мышц в области иннервации. После этого проводится систематизированный осмотр для выявления признаков постуральных изменений (например, свисающая кисть при параличе лучевого нерва), слабости специфических групп мышц и изменений чувствительности.

Необходимо четко определить область измененной чувствительности. Каждый спинномозговой корешок иннервирует определенный дерматом; периферические нервы имеют более или менее дискретные чувствительные зоны, которые описаны в соответствующих частях этой главы. Несмотря на существенные пересечения сенсорных границ, области измененной чувствительности обычно бывают достаточно характерными для того, чтобы поставить топический диагноз.

Судомоторные изменения могут быть обнаружены в тех же самых топографических областях; появляется ощущение сухости кожи из-за недостаточного потоотделения. При неочевидной симптоматике поможет проба с пластиковой ручкой. Толстой гладкой частью ручки проводим по ладони: в норме присутствует ощущение легкого прилипания из-за наличия тонкого слоя пота на поверхности, но при денервированной коже ручка проскальзывает без ощущения прилипания к пораженной области.

Неврологическое обследование должно выполняться повторно для того, чтобы не пропустить симптомы, проявляющиеся спустя несколько часов после первичного повреждения, а также после хирургического лечения и других манипуляций.

При хронических поражениях нерва существуют другие характерные признаки. Кожа, лишенная чувствительности, выглядит гладкой и лоснящейся с такими признаками нарушений чувствительности, как, например, сигаретные ожоги большого пальца при параличе срединного нерва или язвы на стопе при параличе седалищного нерва. Мышечные группы атрофируются, и постуральные деформации могут стать фиксированными. Помните о возможности имитации активных движений вспомогательными группами мышц там, где они отсутствуют.

а) Оценка восстановления нерва. Наличие или отсутствие дистальной функции нерва определяется простыми клиническими тестами на силу мышц и чувствительности к легкому прикосновению или уколу. Не забывайте, что после повреждения нерва чувствительность восстанавливается раньше движений. Более специфическая оценка требует ответа на два вопроса: степень тяжести повреждения и функции нерва на момент осмотра.

б) Степень повреждения. Основную информацию дает анамнез. При низкоэнеретической травме вероятнее всего выявится нейропраксия; пациент должен наблюдаться, прогнозируется восстановление. Высокоэнергетическое повреждение с большей вероятностью вызовет разрыв аксонов и эндоневрия (повреждения третьей и четвертой степени по Sunderland), что делает восстановление менее предсказуемым. Открытое или тяжелое закрытое повреждение, вероятно, приводит к разрыву нерва с необходимостью ранней ревизии.

Пробы Тинеля: периферическое покалывание или дизестезии при перкуссии нерва. При нейропраксии симптом Тинеля отрицательный. При аксонотмезисе симптом положителен в месте повреждения из-за повышенной чувствительности прорастающих аксонов. Через несколько дней или недель симптом Тинеля сместится по уровню из расчета около 1 мм/день, так как регенерирующие аксоны прорастают по ходу оболочек из шванновских клеток. Двигательная активность также постепенно восстанавливается в направлении роста аксонов.

Отсутствие динамики симптома Тинеля предполагает 4 или 5 степень повреждения и требует ранней ревизии нерва. При слабой динамике или отсутствии предполагаемого восстановления групп мышц вероятность восстановления очень низкая и так же показана ревизия.

Электромиографическое исследование (ЭМГ) может быть полезным. Если мышца теряет свою иннервацию, ЭМГ покажет денервационный потенциал к третьей неделе. Исследование исключает нейропраксию, но, естественно, не дифференцирует аксонотмезис и нейротмезис. Это остается клинической прерогативой, но если ждать слишком долго, то в мышцах-мишенях произойдут необратимые изменения и вряд ли стоит ожидать восстановления.

в) Оценка неврологической функции. Дискриминационная чувствительность служит методом определения плотности иннервации. После регенерации или выполненной реконструкции нерва часть проксимальных сенсорных аксонов не достигает соответствующего органа-мишени; они могут затеряться в несоответствующих шванновских каналах или запутаться в невроме в области повреждения.

Поэтому способность пациента распознать два одновременных укола, нанесенные изогнутой скрепкой, при сравнении с противоположной нормальной стороной указывает, насколько полно восстанавливается нерв. Статическая дискриминационная чувствительность определяет медленно адаптирующиеся сенсоры (тельца Меркеля), динамическая проба (в движении) оценивает быстро адаптирующиеся сенсоры (тельца Мейснера и Пачини).

Динамическая проба дискриминационной чувствительности является более чувствительная и восстанавливается раньше. В норме статическая двухточечная дискриминация положительна при значении около 6 мм, а динамическая около 3 мм.

Пороговая проба определяет минимальный порог чувствительности. Она более полезна для исследования туннельных невропатий, поскольку рецепторы не посылают центростремительные импульсы; двухточечная дискриминация сохранена, поскольку плотность иннервации в данном случае не изменяется. Тонкими нейлоновыми иглами переменной толщины касаются кожи перпендикулярно поверхности и регистрируют размер самого тонкого воспринимаемого волокна.

Локогнозия — способность локализовать прикосновение — может быть оценена при исследовании по стандартной схеме иннервации кожи кисти.

Проба Моберга оценивает чувство тактильной стереогнозии. Пациент вслепую должен идентифицировать девять предметов, взяв их в руки с максимально возможной скоростью.

Сила движения классифицируется по шкале Медицинского исследовательского совета:
0 — нет движений;
1 — фибриллярные подергивания мышцы;
2 — мышца сокращается, но не в состоянии преодолеть тяжесть конечности;
3 — сила способна преодолеть гравитацию
4 — движения при сопротивлении
5 — нормальная сила.

- Читать далее "Принципы лечения повреждения нерва"

1. Нарушения функции нервов и их болезни
2. Классификация повреждений нервов
3. Симптомы повреждения нерва и их оценка
4. Принципы лечения повреждения нерва
5. Прогноз лечения повреждения нерва
6. Симптомы повреждения плечевого сплетения и его лечение
7. Симптомы родового паралича плечевого сплетения и его лечение
8. Симптомы повреждения длинного грудного нерва и его лечение
9. Симптомы повреждения добавочного нерва и его лечение
10. Симптомы повреждения надлопаточного нерва и его лечение