Реакция организма на раневую инфекцию

Реакция организма на раневую инфекцию - общая, местная

Изложенные общие положения о механизмах развития гнойного раневого процесса характеризуют некую среднюю, «нормальную» цепь взаимосвязанных и взамообусловленных физиологических или, точнее, патофизиологических реакций на рану и развитие в ней нагноительного процесса. При этом не учитывается индивидуальная реактивность больного, хотя для врача она является самым важным показателем, ибо лечить приходиться не «среднего», а вполне реального больного.

А о способности конкретного больного реагировать на патологический агент, в данном случае инфекцию, бывает мало что или вовсе ничего не известно к моменту, когда он поступает на лечение. Вместе с тем характер реакций и степень их выраженности весьма различны у разных больных.

Схематически можно выделить три типа реагирования на возникновение раневого гнойного процесса: нормергический, гиперергический и анергический. Гиперергическая реакция тесно связана с аллергией. Именно организм, уже аллергизированный к данной инфекции, неадекватно реагирует на внедрение инфекции и у такого больного имеется выраженная склонность к генерализации процесса.

Заболевание начинается остро, со значительного подъема температуры с последующей высокой лихорадкой, иногда сопровождается ознобом, ночными потами и бессонницей. В крови в разгар заболевания выявляются высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, эозинофилия. Нарастает анемия, снижается содержание белка в крови (при этом нарастают а2- и у -глобулиновые фракции). Такое течение сопровождается резко выраженными сосудистыми расстройствами с повышенной проницаемостью стенок капилляров и, следовательно, обильным пропотеванием жидкости и нарастающим тканевым отеком. Появляются гиперемия, инфильтрация краев раны.

Общепринятые методы лечения, в том числе массивная антибиотикотерапия и другая антимикробная химиотерапия, как правило, не дают быстрого и желаемого эффекта. Переливание крови и белковых препаратов часто сопровождается повышением температуры, ознобом. Здесь более показана десенсибилизирующая и антиаллергическая терапия.

Местные проявления такой гиперергической реакции также достаточно четкие: ткани в области раны отечны, кровообращение в них резко нарушено вследствие не только внутрисосудистых, но и выраженных внесосудистых расстройств, обусловленных тканевым отеком. В ране быстро проявляется значительное количество некротической ткани, а очищение ее идет медленно. Нередки лимфангоиты, а также распространение гнойного процесса по межфасциальным пространствам. Грануляционная ткань в ране, когда она появляется, имеет синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями.

Ю. Г. Шапошников с соавт. считают, что такой тип реакции наблюдается не менее чем у 40% больных с гнойной раневой инфекцией.
Разрабатываются и уже используются в клинике тесты, которые дают возможность с определенной степенью достоверности выявить в предоперационном периоде больных, склонных к гиперергическим реакциям. Дальнейшее совершенствование методики предоперационной диагностики предполагаемого типа реакции на возможную раневую инфекцию будет играть в клинике все возрастающую роль, так как полученные с их помощью данные могут сказываться на методах лечения.

В настоящее время Ю. Г. Шапошников применяет следующие методики: внутрикожные пробы с трепановым синим, с красителем Тильманса, исследование общей иммунологической реактивности по В. И. Иоффе, изучение бактерицидности кожи, позволяющее определять уровень общей, в том числе иммунологической, реактивности. У больных со сниженной иммунологической реактивностью гнойный раневой процесс протекает вяло, с небольшим повышением температуры.

Рана обычно покрыта серым фибринозным налетом, отделяемое умеренное, жидкое. Очищение ее от некротических тканей происходит медленно, а появляющиеся грануляции атрофичны, имеют вялый вид.

Известно, что при аллергических состояниях и болезнях, протекающих на фоне сенсибилизации, ферментная активность, в том числе и внутриклеточная, повышается, а при пониженной реактивности снижается. Проведенные Ю. Г. Шапошниковым с соавт. исследования влияния ингибитора протеаз — контрикала — на течение гнойной раневой инфекции у сенсибилизированных животных показали, что ингибиторы протеаз благотворно влияют на воспалительно-дегенеративную фазу раневой инфекции, способствуют быстрому очищению ран от некротических тканей.

Эта экспериментальная работа подтверждает сообщения клиницистов о положительном влиянии ингибиторов протеаз на больных [Стручков В. И. и др., Дерюго Н. К., Ревин А. Н., Петров В. П. и Ревин А. Н., Rosenthal S. М.] и подчеркивает, что их применение показано больным, у которых процесс протекает с выраженной гиперергической реакцией, обычно наблюдающийся у сенсибилизированных. Больным с таким типом реагирования показана также десенсибилизирующая терапия: вливания растворов кальция хлорида, натрия гипосульфита, прием внутрь антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина, дипразина.

У некоторых больных можно применять цитостатические препараты [Шапошников Ю. Г. и др.]. Такая терапия не показана больным с анергией, у которых ферментная активность (включая внутриклеточную) снижена. Им следует назначать парентеральное введение протеолитических ферментов и другую стимулирующую терапию.
Таковы самые общие современные представления об этиологии и патогенезе раневого гнойного процесса.

До последнего времени нет единого мнения о том, что является ведущим фактором в развитии патологического процесса вообще и раневого гнойного процесса в частности — макро- или микроорганизм. В разные периоды развития медицинской науки господствовали взаимоисключающие точки зрения. В допастеровский период все врачебные расчеты строились на укреплении защитных механизмов больного. Многие тяжелые болезни, в основе которых был инфекционный агент, лечили специальными диетами, воздействием климатических и других общих факторов.

Возникновение и бурное развитие микробиологии привели к появлению учения о специфической природе многих инфекционных болезней. Усилия ученых были направлены на изыскание средств борьбы с микроорганизмами — носителями инфекционных болезней. П. Эрлих заложил основы современной антимикробной химиотерапии. Открытие антибиотиков дало новый мощный стимул развитию этого направления. Успехи антибиотикотерапии в период ее расцвета вселяли надежду на победу над инфекцией. Как известно, эти надежды не оправдались. Работы Г. Селье вновь подчеркнули роль макроорганизма в развитии любого патологического процесса, в том числе и инфекционного.

На ведущую роль макроорганизма в развитии патологического процесса указывали многие современные патологи (И. В. Давыдовский и др.). Однако без микроба инфекционный процесс возникнуть не может, что особенно ярко подтверждают новые направления медико-биологических исследований — «гнотобиология» и «гнототерапия» и особый способ воздействия на микробы — «гнотоизоляция».

С точки зрения клиницистов, изучающих гнойные процессы в костях и суставах, имеют значение четыре группы факторов: общее состояние и реактивность больного; структурно-биологические особенности и жизнеспособность тканей; состояние раны; характер микрофлоры. Все эти факторы тесно связаны между собой, взаимообусловлены и вместе они составляют единую и динамичную систему: лечебное воздействие на один из них изменяет и другие факторы.

Так, улучшение общего состояния больного влияет на местное течение раневого процесса, что в свою очередь сказывается на качественной и количественной характеристике микрофлоры. Лечебные мероприятия на различных этапах развития патологического процесса должны быть направлены на улучшение каждого из этих факторов. Однако при наличии обширной раны с размозженными краями и тяжелым повреждением костей и суставов состояние раны является основным фактором.

При тяжелой кровопотере и шоке или предшествующем истощении организма ведущее значение приобретают мероприяия, направленные на восстановление нарушенных общих функций организма больного, укрепление общих защитных механизмов, состояние которых определяется показателями гомеостаза. Бурное развитие патогенной и условно-патогенной микрофлоры требует энергичной противомикробной антибиотикотерапии и другой химиотерапии.

Еще раз следует подчеркнуть, что все названные факторы тесно связаны между собой, и состояние одного из них неизбежно сказывается на других и на течении гнойного раневого процесса в целом.

- Читать далее "Инфекционные осложнения открытых переломов костей - частота, факторы риска"

Оглавление темы "Раневая инфекция в травматологии":