Механизмы развития травматического остеомиелита

Механизмы развития травматического остеомиелита - патогенез

Применительно к остеомиелиту травматическому следует подчеркнуть, что нарушение кровообращения в кости первично происходит уже в момент травмы и в связи с ней. Кровообращение в кости при ее переломе страдает как из-за повреждения надкостницы с ее развитой сосудистой сетью, так и вследствие разрыва собственных артерий кости.

При этом следует иметь в виду, что чем сильнее повреждаются мягкие ткани, тем больше страдает кровоснабжение кости. В еще большей мере это относится к огнестрельному остеомиелиту. Современное огнестрельное оружие, которое придает ранящему снаряду (пуля, осколок) огромную кинетическую энергию, вызывает в тканях значительные разрушения, в частности в мягких тканях, особенно в мышцах.

Мышечная ткань страдает не только из-за прямого разрушения, но и от разрывов сосудов, а также молекулярного сотрясения клеток, вследствие которого она погибает и некротизируется. Это сказывается на кровоснабжении надкостницы, питающие артерии к которой идут от мышечных ветвей, особенно в местах прикрепления мышц к кости.

Огнестрельные переломы кости — оскольчатые переломы, при них образуется множество свободно лежащих, лишенных кровоснабжения осколков кости, в которых инфекция развивается рано, беспрепятственно и без какой-либо ответной реакции. Это дало основание И. В. Давыдовскому расценивать развитие инфекции в области таких переломов не как остеомиелит, а как гниение кости.

Однако среди тех отломков, которые сохранили какую-то связь с окружающими мягкими тканями, большинство некротизируется из-за развивающегося вторичного расстройства кровообращения в «контуженных» мягких тканях.

Особенностью огнестрельного остеомиелита является и то, что костные отломки внедряются в костномозговой канал, а часто возникающие трещины вдоль кости способствуют распространению инфекции на значительные расстояния от области перелома, иногда в метафизарные отделы или даже суставы при диафизарных переломах.

Таким образом, если гематогенный остеомиелит можно определить как гнойно-некротический процесс, то посттравматический, особенно огнестрельный, вернее было бы назвать некротически-гнойным процессом. В патогенезе хронического посттравматического, в том числе огнестрельного, остеомиелита большое значение имеет образование секвестров и костных полостей.

У многих больных с посттравматическими остеомиелитами заболевание длится годами, и тогда развивается дистрофия костной стенки, наступают рубцовое перерождение и атрофия мышц, трофические изменения кожи, нарушается лимфо- и кровообращение. Это уже не «болезнь кости», а «болезнь конечности» [Каплан А. В., Кузьменко В. В.].

В доступной литературе почти нет публикаций, освещающих роль свищей при хронических остеомиелитах. Вместе с тем опыт ЦИТО (Н. Е. Махсон) показывает, что в патогенезе хронического остеомиелита свищевые ходы играют важную роль. Нередко свищи имеют причудливую, извитую форму, значительную протяженность (10—12 см и более), как правило, представляют собой плотную, ригидную соединительнотканную трубку с Рубцовыми изменениями, толщина стенки которой может достигать 2—3 мм.

Внутри свищевого хода нередко обнаруживаются мелкие секвестры, плотно фиксированные к стенке свищевого хода, в которой так же, как и в костной остеомиелитической полости, имеются воспалительные инфильтраты и микроабсцессы. Это диктует необходимость радикального хирургического подхода в отношении не только остеомиелитической костной полости, но и свищевой. Мы считаем необходимым иссекать свищи на всем протяжении вне зависимости от локализации, взаимоотношений с сосудами или другими важными анатомическими образованиями, к которым такие сложные свищевые ходы нередко интимно предлежат.
Не иссеченный радикально свишевой ход может стать источником рецидива хронического остеомиелитического процесса.

Наиболее характерным для раневого остеомиелита является проникновение инфекции в кость экзогенным путем; при гематогенном остеомиелите инфекция попадает в кость эндогенным путем, через кровяное русло. Раневой остеомиелит и остит могут возникнуть в любом возрасте; гематогенный остеомиелит обычно наблюдается в детском и раннем юношеском возрасте, сравнительно редко у взрослых. Возбудителем инфекции при гематогенном остеомиелите чаще бывает золотистый стафилококк, реже стрептококк, кишечная палочка, протей и др. При раневом остеомиелите инфекция обычно полиморфная.

По материалам различных авторов, у 35—50% больных с ложными суставами несращение перелома является следствием остеомиелита.
Особенно часто раневой остеомиелит наблюдается при огнестрельных ранениях.

В клиническом течении гематогенного и раневого остеомиелита имеются существенные различия, особенно в остром периоде. Гематогенный остеомиелит возникает первично, поражается костный мозг, наблюдаются септические тромбозы костных артерий и вен, приводящие к некротизации более или менее обширных участков кости.

- Читать далее "Частота травматического остеомиелита - эпидемиология"

Оглавление темы "Раневая инфекция в травматологии":