Подтаранный вывих стопы - виды, механизмы

Подтаранный вывих стопы - виды, механизмы

Сравнительная редкость вывихов стопы объясняется, главным образом, анатомо-физиологическими особенностями стопы и, в частности, так называемого нижнего голеностопного сустава. Этот сустав образуется сочленением таранной и пяточной костей. Однако с функциональной точки зрения подтаранный сустав должен рассматриваться как сочленение четырех костей: таранной с пяточной, таранной с ладьевидной и пяточной с кубовидной.

Таким образом, подтаранное сочленение (art. pedis sub. talo) объединяет три сустава, изолированные движения в каждом из которых практически невозможны. Оси движения таранной и пяточной костей различны. Этим объясняется ограниченность движений в этом сочленении. Головка таранной кости сочленяется с ладьевидной костью. И хоть этот сустав является шаровидным и в нем возможны все виды движений, но они осуществляются в очень ограниченном объеме и в связи с движениями в других суставах стопы. В еще меньшем объеме совершаются движения в пят очно-кубовидном суставе.

Строение костей стопы и форма их суставных поверхностей определяют направление и объем движений. В голеностопном суставе совершаются движения только в направлении тыльного и подошвенного сгибания стопы. Боковые движения в нем невозможны. Напротив в подтаранном сочленении возможны боковые движения — приведение — отведение и ротаторные — супинация — пронация. Передне-задние движения в нем невозможны. С точки зрения анатомо-физиологических особенностей стопы в разбираемом вопросе имеет большое значение наличие в строении стопы множества сравнительно малоподвижных суставов.

Небольшие функциональные запросы к этим суставам в смысле объема движений и крепкий связочный аппарат при наличии очень плотного прилегания костей друг к другу делают суставы стопы, и в частности подтаранное сочленение, мало подверженными травматическим вывихам. Поэтому при травматических воздействиях на стопу чаще получаются переломы и дисторзии. И лишь очень сильная и молниеносная действующая сила, вызывающая необычные соотношения между стопой и голенью, в состоянии привести к вывиху.

Виды и механизм подтаранных вывихов стопы

Различают четыре основных вида подтаранных вывихов стопы: кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Довольно часто бывают и комбинации этих вывихов. В подавляющем большинстве случаев механизм подтаранных вывихов непрямой. Теоретически можно предположить две возможности: сила действует на голень при фиксированной стопе и, наоборот,— фиксирована голень, а сила действует на свободную стопу. Выше было упомянуто, что травма должна быть чрезвычайно сильной.

К этому необходимо добавить, что фиксация стопы или голени должна быть очень прочной. Без этого условия действующая сила не сможет вызвать чрезмерных движений, приводящих к патологическим положениям в суставах стопы. Нетрудно представить себе такую прочную фиксацию стопы, ибо совершенно несомненным является тот факт, что вызывающие подтаранный вывих причины сводятся в громадном большинстве случаев к падению с высоты или к подворачиванию стопы, а чаще всего к комбинации этих двух моментов. Стопа, упираясь о почву, оказывается при этом плотно фиксированной. Но очень трудно подыскать для голени положение, прочно фиксирующее ее по отношению к свободной стопе.

Таким образом, следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения таранной кости вместе с голенью по отношению к стопе. Это подтверждается и другим обстоятельством. Всеми совершенно основательно признано, что для переднего подтаранного вывиха необходима чрезмерная тыльная флексия стопы, для заднего — чрезмерная подошвенная флексия, для внутреннего — супинация, для наружного — пронация. Если же предположить фактическое вывихивание стопы, то совершенно необходимо признать противоположные крайние положения для тех же вывихов. Вряд ли что-либо подобное практически возможно.

Из четырех вышеприведенных видов подтаранного вывиха чаще всего встречаются внутренние и задне-внутренние. Частота вывихов во фронтальной плоскости понятна: в этом направлении чаще, чем в передне-заднем, происходят вынужденные движения, превышающие физиологический объем и приводящие к ненормальным положениям. Вывихи в сагиттальной плоскости бывают чрезвычайно редко. Это особенно относится к передним вывихам. Однако мы наблюдали один такой случай.

Каменщик К., 28 лет, упал с высоты 6—7 м в узкое пространство, образованное четырьмя стенками (шахта для лебедки). На дне этого деревянного колодца была насыпана глина, образующая крутой скат спереди — назад. Пострадавший со всего размаха упал на вытянутые ноги и повалился вперед, однако был задержан передней стенкой колодца. Сразу почувствовал резкую боль в в правой стопе; наступить на ногу не мог. Разбирая описанный случай, можно сделать следующее заключение. Падение вызвало упор вытянутыми ногами в наклонную спереди — назад почву. Это привело стопу в положение чрезмерной тыльной флексии и и одновременно зафиксировало ее о почву.

Сила тяжести как бы продолжающего падать вниз и вперед туловища оказала действие по продольной оси голени и под углом к длиннику стопы, ибо пострадавший упал по направлению вперед. Это и послужило причиной соскальзывания таранной кости вместе с голенью кзади, то есть образовался, по принятой терминологии, вывих стопы кпереди.

Рассматривая действующие силы с точки зрения механики, можно себе представить следующую схему (рис. а). При максимальном тыльном сгибании стопы, фиксированной о почву, вывих происходит под влиянием силы S, действующей под некоторым углом к оси голени в направлении кпереди Разложим силу S на две составляющие, из которых одна действует вдоль оси голени (N), а другая — перпендикулярно к этой оси (М). Сила М, действуя в горизонтальной плоскости, вызывает вращение голени вокруг таранной кости до момента соприкосновения переднего края суставной поверхности болыпеберцовой кости с шейкой таранной кости, после чего дальнейшее физиологическое тыльное сгибание стопы невозможно.

Поэтому последующее вращение голени произойдет совместно с таранной костью под влиянием непрекращающегося действия силы М и вызовет вращение вокруг точки О — места соприкосновения головки таранной кости с ладьевидной и пяточной. Кости голени и таранная кость, составляя при этом рычаг, точкой опоры которого явится упомянутая точка О, действующей силой — сила М, а сопротивлением—сила А, выражающаяся в напрягающихся задних связках между таранной и пяточной костями. Из схемы видно, что сила М, действуя на плечо L, вызывает расхождение заднего отдела таранно-пяточного сустава и разрыв соединяющих его связок.

Для рассмотрения действия второй составляющей сплы перенесем ее вдоль голени и приложим к точке, расположенной у места соединения таранной и пяточной костей. Разлагая ее на две составляющие, из которых одна (К) проходит к плоскости таранно-пяточной суставной поверхности, а вторая (Р) перпендикулярно к этой плоскости, получим силу, вызывающую смещение таранной кости кзади. Величину этой силы можно определить из равенства: К = N * sintz. Следовательно, чем больше угол а, то есть чем больше тыльное сгибание стопы, тем больше величина К— вывихивающая сила, даже при неизменной величине силы N.

Мы разбирали действие двух сил М и N. Однако не следует думать, что эти силы действуют независимо друг от друга. Они являются слагающими силы S и действуют одновременно, вызывая вывих.

Патологоанатомические изменения, наблюдаемые при подтаранных вывихах, в общем меньше, чем можно было бы ожидать. Обычно речь идет о большем или меньшем разрыве связочного аппарата и суставной капсулы. Это объясняется тем, что, в сущности говоря, полные подтараиные вывихи стопы бывают чрезвычайно редко. А чистые формы задних и передних вывихов всегда фактически являются подвывихами, ибо соприкосновение части суставных поверхностей между таранной и пяточной костями постоянно остается. Лишь в таранно-ладьевидном сочленении головка может полностью выйти из соприкосновения с суставной впадиной.

Называют все же случаи вывихами (а не подвывихами), по-видимому, потому, что деформация при них очень значительна.

Разрыв связок происходит на противоположной вывиху стороне. При вывихах кпереди раньше всего рвутся задние связки; при вывихах кнутри — наружные. Даже при полных вывихах кнутри или кнаружи связки, расположенные на стороне, одноименной направлению смещения стопы, могут частично оставаться целыми. В случаях же вывихов кпереди или кзади разрывы связок бывают более обширными. Кровоизлияние бывает сравнительно небольшим, но часто выступает под кожу в виде более или менее обширных кровоподтеков.

Подтаранные вывихи иногда осложняются переломами заднего отростка таранной кости или отрывами связок с кусочками костей от мест их прикрепления. Более значительные переломы встречаются при этих вывихах редко. В литературе есть указания на довольно часто встречающиеся осложнения в виде нарушения целости наружных покровов. Мы ни разу не наблюдали открытого подтаранного вывиха стопы.

- Читать далее "Клиника подтаранного вывиха стопы - диагностика"

Оглавление темы "Травмы стопы":