Нарушения обмена глюкозы при парентеральном питании. Коррекция

Нарушения обмена глюкозы при парентеральном питании. Коррекция

Осложнения парентерального питания часто разделяют на три категории: механические, метаболические и инфекционные. Основные механические и инфекционные осложнения рассмотрены ранее в разделах, посвященных доступу и катетеризации, и не описываются повторно в этом разделе.

Наиболее частым метаболическим осложнением парентерального питания является нарушение гомеостаза глюкозы. Гипергликемия является частой находкой у пациентов в критическом состоянии, получающих парентеральное питание, не только в связи с введением декстрозы, но и из-за сочетанного стресса, сопровождающего травму (например, повышения уровня глюкокортикоидов и цитокинов), поступления декстрозы с внутривенно вводимыми жидкостями и лекарствами, хронических заболеваний (таких как диабет) и сочетанного введения препаратов, нарушающих гомеостаз глюкозы (таких как глюкокортикоиды).

В ходе одного недавнего исследования было продемонстрировано, что у пациентов, получающих с парентеральным питанием повышенное количество глюкозы, развивается гипергликемия с осложнениями, характерными для данного нарушения. В ходе опорного исследования было выявлено положительное влияние строгого контроля гликемии у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и получающих специализированное питание (то есть парентеральное и энтеральное питание).

Проводилось сравнение интенсивной инсулинотерапии, направленной на поддержание уровня глюкозы 80-110 мг/дл, с традиционным лечением, направленным на поддержание уровня глюкозы 180-200 мг/дл. При интенсивной инсулинотерапии смертность снижалась с 8% до 4,6%, в первую очередь у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Средняя концентрация глюкозы не различалась в той степени, чтобы это имело клиническое значение (в группе интенсивной терапии составила 103±19 мг/дл, в группе традиционной терапии 153±19 мг/ дл).

Кроме улучшения выживаемости другие положительные клинические изменения включали снижение частоты инфекций кровотока на 46%, снижение частоты острой почечной недостаточности, требующей гемодиализа или гемофильтрации, на 41% и снижение частоты полинейропатии критических состояний на 44%. В результате многие врачи пересмотрели свои методы лечения и начинают инсулинотерапию, когда концентрация глюкозы превышает 150 мг/ дл, а не 200 мг/дл.

Существует несколько способов лечение гипергликемии и глюкозурии на фоне парентерального питания у находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой. Простой инсулин вводится внутривенно или подкожно, когда уровень глюкозы превышает 150 мг/дл или когда глюкозурия достигает умеренной или тяжелой степени выраженности (500 мг/дл или выше).

В связи с тем, что взятие крови из пальца для определения уровня глюкозы у большинства пациентов проводится каждые шесть часов, частота данного анализа у пациентов, нуждающихся в более тщательном контроле, может быть увеличена до одного раза в 3-4 часа. При добавлении простого человеческого инсулина к раствору для парентерального введения обычно начинают с дозы 0,1 единица инсулина/г декстрозы (то есть 15 ед./л при введении 15% декстрозы, 20 ед./л при введении 20% декстрозы).

Длительное инфузионное введение простого человеческого инсулина проводится в случае сохранения нарушений толерантности глюкозы при описанных выше мерах (см. табл. 66-13). Для оптимизации гликемического контроля у пациентов, получающих парентеральное питание, рекомендовано не только капельное введение инсулина, но и другие стратегии лечения.152 Эффективно избегание перекармливания, то есть соблюдение гипокалорического режима питания у пациентов с ожирением и ограничение калорий до 25 ккал/кг в сутки у пациентов без ожирения. Содержание декстрозы в парентеральном питании должно быть снижено до 200 в сутки и менее, у пациентов с высоким риском гипергликемии (то есть, с сахарным диабетом в анамнезе, приемом глюкокортикоидов и т.д.) — до 100 г/сутки.

Когда исходная концентрация глюкозы в сыворотке превышает 300 мг/дл, парентеральное питание следует начинать, только когда концентрация снизится до 200 мг/дл. Количество ежедневно вводимой декстрозы может быть увеличено только в случае, когда возможно поддержание концентрации глюкозы в сыворотке менее 200 мг/дл.

Пациентам, перенесшим выраженную глюкозурию, которая привела к осмотическому диурезу, часто требуется дополнительное введение жидкости для предотвращения дегидротации. В таких случаях эффективны солевые растворы для внутривенного введения, такие как 0,45% хлорид натрия или 0,22% хлорид натрия.

- Читать далее "Дефицит незаменимых жирных кислот, микроэлементов при парентеральном питании. Коррекция"

Оглавление темы "Парентеральное питание при травме":