Методы ведения открытого живота. Варианты

Методы ведения открытого живота. Варианты

Ведение открытого живота можно разделить на две фазы. В острой фазе задачей является обеспечение некоторого варианта временного покрытия, чтобы пациента можно было перевезти из операционной в отделении интенсивной терапии для дополнительной реанимации и стабилизации с намерением вернуть его в операционную, когда будут восстановлены нормальные физиологические процессы. Во второй фазе, которая следует за повторной операцией, задача состоит в устранении операционной раны, и методы варьируют от отсроченного ушивания апоневроза до сознательного формирования вентральной грыжи.

Закрытие кожи бельевыми зажимами или швами. Самой простой и наиболее быстро выполнимой техникой временного закрытия разреза на грудной стенке, животе или в паху у нестабильного пациента с травмой или септического пациента является наложение бельевых зажимов или швов только на кожу. В зависимости от длины разреза, для полного закрытия раны в течение двух минут может потребоваться 25-30 стандартных бельевых зажимов. Чтобы предотвратить движения бельевых зажимов и минимизации вторичной контаминации груди, живота или паха через промежутки между бельевыми зажимами, перед переводом в ОИТ поверх бельевых зажимов накладывается широкий пластырь, и латеральнее разреза укладываются дренажи Джексона-Пратта. Если выбирается наложение швов на кожу, то используется нейлон 2-0 или толще, в зависимости от натяжения при ушивании.

Эти техники закрытия только кожи используются гораздо реже, чем в прошлом, так как повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде приводит к абдоминальному компартмент-синдрому у значительного количества пациентов.

Временные герметичные покрытия послеоперационных ран

Когда степень отека и растяжения средней кишки или наличие множества внутрибрюшных тампонов не позволяет закрыть кожу в области разреза бельевыми зажимами или швами, для закрытия обнаженных внутренностей на живот накладывается временное герметичное покрытие. Полная изоляция открытого живота временным герметичным покрытием из поливинилового пластика была впервые выполнена Oswaldo Borraez G. в госпитале San Juan de Dios в Боготе, Колумбия, в марте 1984 г. Так как с того времени техника временного герметичного покрытия стала применяться чаще, были предложены многообразные материалы и методы.

При необходимости временного герметичного покрытия лишь небольшого или среднего размера на кожные края допустимо прикрепить клейкой лентой или пришить непрерывным нейлоновым или полипропиленовым швом 2-0 пластиковую защитную пленку для раны (Steri-Drape, 3M, St. Paul, MN). У пациентов с значительным растяжением средней кишки или увеличением объема содержимого брюшной полости из-за тампонов, мягкой защитной пленки будет недостаточно, чтобы удержать кишечник в границах разреза брюшной стенки. Легкодоступным более прочным временным герметичным покрытием является трехлитровый пластиковый мешок для промывного раствора, используемого в урологии.

Временное герметичное покрытие из этого материала выполняется путем срезания трех швов, которые склеивают мешок, а затем автоклавирования получившегося большого прямоугольного куска пластика. В экстренной ситуации таким же образом создается нестерильное временное герметичное покрытие. Это временное герметичное покрытие также подшивается к кожным краям брюшной раны. Другим прочным временным герметичным покрытием является силастик (Dow Corning Corp, Midland, MI), но он дороже мешка для промывного раствора. Даже FISH (держатель внутренностей Глазмана, прим. пер.), имеющийся в каждой операционной, использовался в качестве временного временного герметичного покрытия. Некоторые группы применяли постепенное уменьшение размера временного герметичного покрытия, почти как было описано в литературе по детской хирургии у новорожденных с омфалоцеле или гастрошизисом.

У пациентов со значительным растяжением средней кишки после удаления временного герметичного покрытия при первой повторной операции теперь часто накладывается устройство для закрытия ран с применением вакуума (VAC, Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, TX).

Комбинированное закрытие послеоперационных ран

У пациентов со значительным повреждением печени, требующим околопеченочного тампонирования, можно использовать сочетание техник закрытия. В таких случах часто желательно получить «тугое» закрытие верхних отделов живота, чтобы поддержать тампонаду поврежденной печени. Можно использовать частичное ушивание апоневроза, ограниченное верхним отделом живота, или частичное закрытие той же зоны бельевыми зажимами в сочетании с временным герметичным покрытием, наложенным на нижний отдел живота. Такое расположение поддерживает эффект тампонады поврежденной печени, оставляя достаточно места для увеличения объема кишечника, чтобы предотвратить развитие абдоминального компартмент-синдрома.

Закрытие послеоперационных ран с приложением вакуума

Во многих ранних сообщениях описывались превосходные результаты покрытия открытого живота простыми вакуумными пакетами. Основной смысл аспирации из открытой раны над кишечником состоит в том, что это позволяет быстро удалить из живота жидкость и сократить пространство между внутренними органами. Получаемое при этом уменьшение объема брюшной полости создает лучшие условия для стандартного закрытия серединного разреза с захватом апоневроза. В сообщении Barker et al., 112 пациентам было наложено 216 вакуумных пакетов. Хотя 22 пациента (19,6%) умерли до попытки закрытия живота, 62 (55,4%) дожили до стандартного закрытия разреза. Общая летальность в этой большой серии составила 25,9%.

Как отмечалось ранее, во многих центрах использовалась система VAC (The Kinetic Concepts, Inc.). Помещаемый под нее неадгезивный герметичный пластиковый барьер (SteriDrape; 3M Healthcare, St. Paul, MN) с небольшими отверстиями покрывается соответствующего размера губкой из полиуретановой пены, которая является частью системы VAC. Присоединяется входящая в набор аспирационная трубка, и вся система закрывается герметичной повязкой. В сообщении Garner et al., в 13 из 14 случаев использования системы, удалось до выписки стандартно закрыть срединный разрез.

Открытое тампонирование послеоперационных ран

Эта старый метод с использованием нейлоновой ткани поверх средней кишки, применяется в больнице Детройта на протяжении 30 лет. Ткань щедро покрывается марлевыми тампонами, а поверх тампонов через брюшную стенку с большими интервалами накладывается несколько разгружающих швов. Предпринимаются все попытки, чтобы удержать кишечник ниже краев апоневроза.

После разрешения отека средней кишки пациент возвращается в операционную для удаления тампонов и постепенного затягивания разгрузочных шов, пока не удастся свести края белой линии. В сообщении Bender et al., у пациентов, проживших дольше 24 часов, удалось успешно закрыть срединный разрез, используя описанную технику. У 14 выживших не было наружных кишечных свищей и послеоперационных грыж. В литературе также описан ряд аналогичных подходов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Подготовка к повторной операции. Интенсивная терапия"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":