Лечение легочной дисфункции после травме. Вентиляция, оксигенация

Лечение легочной дисфункции после травме. Вентиляция, оксигенация

Из-за описанных выше сложных патологических изменений лечение дыхательной дисфункции у пациентов с травмой груди может быть очень трудным. У таких пациентов часто полезно воздействие на обмен СО2 отдельно от коррекции нарушенного транспорта кислорода.

Вентиляция при травматической легочной дисфункции. При травме груди вентиляция во многом отличается от проводимой другим пациентам. Только пациенты с относительно умеренной травмой груди и отсутствием сочетанных повреждений могут безопасно лечиться без эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Интубированные пациенты с меньшими степенями повреждений потребуют некоторой поддержки воздушного обмена, но лучше разрешать максимально использовать свои собственные дыхательные возможности.

Мы считаем, что режим вспомогательной вентиляции легких при поддерживающем давлении (ВВПД) является вполне удовлетворительным для такой умеренной поддержки спонтанно дышащих пациентов. Главное исключение для использования ВВПД у наших спонтанно дышащих пациентов — наличие клинически значимой флотации грудной клетки. Сразу после формирования флотации даже умеренное отрицательное давление, требуемое для запуска цикла вентилятора, может дестабилизировать грудную стенку.54 Такая нестабильность может быть очень болезненной, и подвижность сломанного сегмента может отсрочить самопроизвольную стабилизацию.

Поэтому мы часто предпочитаем первоначально использовать режим управления по объему, такой как синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (СППВ), с минутной вентиляцией, достаточной для поднятия рН артериальной крови немного выше 7,40. Небольшой алкалоз подавит самопроизвольную вентиляцию без потребности в чрезмерной седации. Сегменты болтающейся грудной клетки вообще имеют тенденцию стабилизироваться приблизительно через неделю, хотя пациенты с более толстой грудной стенкой часто стабилизируются быстрее. Тогда пациентам можно разрешить дышать спонтанно, используя режим ВВПД, чтобы поддержать работу их дыхания.

Мы устанавливаем ВВПД на давление, равное пиковому давлению вдоха минус давление в конце выдоха, отмеченное в режиме СППВ при предшествующем дыхательном объеме. Это гарантирует для пациента комфортный переход. Затем пациента можно постепенно отлучить от аппарата, понижая поддержку давлением.

лечение легочной дисфункции после травмы

Однако после такой обширной травмы груди как ушиб легкого, так и РДСВ могут сделать легочную паренхиму неподатливой. Жесткие легкие часто требуют относительно высокого давления в дыхательных путях, чтобы поддерживать «традиционные» дыхательные объемы 10-15 мл/ кг. Однако высокое давление в дыхательных путях (>35 см водн. ст.) предрасполагает к вызванному вентилятором повреждению легкого.

Таким образом, использование более низких дыхательных объемов (< 6 мл/кг), как было показано, улучшает результаты. Поддержание «нормального» РаСО2 не требуется, а «разрешающая» гиперкапния часто полезна при травме груди. Ацидозом можно управлять, используя буферы, если рН падает ниже 7,25, но мы обнаружили, что это требуется редко. Нужно избежать конкурентных кислотных нагрузок, таких как избыток хлорида в NaCl.

Во всех случаях такого лечения, требуются парализация и седация, как из-за дыхания Куссмауля, связанного с дыхательным ацидозом, так и из-за более низкого потребления кислорода и выделения СО2. Так же, необходимо избегать избыточной продукции СО2 из-за чрезмерного потребления калорий и других метаболических источников.

У некоторых пациентов понижение величины потока на вдохе также помогает уменьшить давление в дыхательных путях. Ограничение давления в дыхательных путях может быть особенно важно в случае травматических или послеоперационных бронхоплевральных свищей, и для достижения этого состояния можно использовать различные режимы вентилятора. У пациентов с травмой груди, имеющих резкое изменение податливости, всегда следует подозревать либо пневмоторакс (необходимо дренирование), либо слизистые пробки (необходимы аспирация или бронхоскопия).

Оксигенация при травматической легочной дисфункции

У всех пациентов с большой травмой груди будет определенная степень гипоксемии по причинам, описанным выше. И хотя вначале это может корректироваться увеличением FiO2, продолжительная высокая FiO2 сама по себе вредна для легких из-за образования кислородных свободных радикалов и из-за абсорбирующих ателектазов вследствие отсутствия азота. Поэтому длительное лечение гипоксемии влечет за собой подъем средних давлений в дыхательных путях из-за использования ПДКВ и плато или вентиляцию с «обратным соотношением вдох/выдох». Эти режимы увеличивают или время вдыхания, или давление в конце выдоха.

Такие вмешательства предназначены для привлечения альвеол и уменьшения альвеолярной и интерстициальной воды, и, таким образом, уменьшения внутрилегочного шунтирования. Изменение соотношения вдох/выдох будет ограничено только потребностью выделения СО2. Как отмечено выше, поддержание «нормального» РаСО2 не является обязательным. Должно поддерживаться конечно-диастоли-ческое давление в правом желудочке, чтобы компенсировать сниженный венозный возврат, вследствие высокого ПДКВ.

У пациентов с глубокой гипоксемией использовалось множество бездоказательных методов лечения. Такие пациенты лечились с помощью вращающихся или колеблющихся кроватей, дифференцированной вентиляции легких, вдыхания окиси азота, частичной жидкостной вентиляции, переливания гипертонического солевого раствора, эритроцитов или инотропной поддержки, чтобы поднять венозную насыщенность кислородом, и других методик. Все они могут иметь некоторый эффект и дают некоторый выигрыш во времени для облегчения основного процесса у отдельных пациентов. Ни один из них не был оценен проспективно.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Трахеостомия при травме груди. Показания"

Оглавление темы "Тактика при травме груди":