Гемотрансфузии пациентам с травмой. Преимущества и недостатки

Гемотрансфузии пациентам с травмой. Преимущества и недостатки

Переливание крови является спасающим жизнь лечением у пациентов с травмой, находящихся в состоянии геморрагического шока. В настоящее время не существует альтернативных реанимационных сред. В свете этого, должны быть предприняты все усилия, чтобы сохранить показания к применению крови у пациентов с кровотечением и применять альтернативные стратегии для лечения анемии у гемодинамически стабильных эуволемичных пациентов.
Кроме того, очень важны углубленные исследования стратегий, обеспечивающих раннее прекращение травматического кровотечения со своевременной коррекцией коагулопатии.

При хранении эритроциты подвергаются последовательным биохимическим и биомеханическим изменениям, которые уменьшают их выживаемость и функциональность, что обобщается в понятии «повреждение при хранении». Ряд обзорных исследований указывает на вероятность того, что длительное хранение эритроцитов неблагоприятно влияет на клинические исходы.

Наиболее важно то, что существует мало доказательств улучшения потребления кислорода тканями при переливании эритроцитов. Хотя увеличение концентрации гемоглобина после переливания крови очевидно, всего в двух из 20 исследований было показано значительное посттрансфузионное увеличение потребления тканями кислорода. Переливание эритроцитов не сопровождается улучшением клинических исходов у критически больных и может привести к ухудшению исхода у некоторых пациентов.

Помимо этого, в качестве частого осложнения переливания крови у больных с травмой описан связанный с трансфузией микрохимеризм, стабильная персистенция популяции аллогенных лейкоцитов. Связанный с переливанием микрохимеризм присутствует при выписке из стационара примерно у половины перенесших тяжелые травмы пациентов, которым выполнялось переливание крови.

Приблизительно у 10% пациентов химеризм от одного донора крови может увеличиться на протяжении месяцев и лет, достигая 5% от всех циркулирующих лейкоцитов. Это может стать патологическим процессом, приводя к аутоиммунным реакциям или реакции «трансплантат против донора». Недавние результаты применения свежей цельной крови у жертв боевых столкновений могут способствовать более высокой частоте микрохимеризма, что требует дополнительного изучения.

Интересно, что переливание крови никогда не подвергалось проспективному исследованию безопасности и эффективности. Представленные в этой главе недавние данные по увеличению воспалительного ответа, ухудшению микроциркуляции и отсутствию увеличения потребления кислорода тканями указывают на потенциальные проблемы с переливанием аллогенной крови.

Подавляющее большинство переливаний крови при лечении травмы и критических состояний проводится для лечения анемии. Ряд недавних исследований показал, что пациентам с травмой переливание выполняется чаще (55% пациентов в травматологическом ОИТ), при более высоком уровне гемоглобина и в большем объеме, чем другим пациентам в критическом состоянии. Средняя концентрация гемоглобина перед переливанием находящемуся в критическом состоянии пациенту с травмой составляет 8-9 г/дл.

У пациентов с травмой риск внутрибольничной инфекции самый высокий, и переливание крови является доказанным фактором, предрасполагающим к инфекции, синдрому системного воспалительного ответа и увеличению смертности. В попытке уменьшить такие неблагоприятные эффекты, как иммуносупрессия и избыточное воспаление, оправданы все усилия по минимизации переливания крови пациентам с травмой.

Патофизиология посттравматической анемии изначально связана с гемодилюцией и кровопотерей, но в дальнейшем — с воспалительным состоянием и выбросом воспалительных цитокинов, что приводит к
1) прямому подавлению выработки эритроцитов костным мозгом,
2) прямому подавлению ответа клеток-предшественников эритроцитов на эритропоэтин,
3) подавлению транскрипции гена эритропоэтина в юкстагломерулярных клетках почек, и
4) увеличению экспрессии гепсидина с непрямым ограничением доступности железа путем вызываемого гепсидином увеличения секвестрации железа в макрофагах.

Показано, что переливание крови еще более провоцирует воспалительный ответ с выбросом воспалительных цитокинов и дальнейшим угнетением нормального ответа костного мозга на анемию после травматического повреждения.

Поэтому чрезвычайно важно взвешивать риски и выгоды переливания эритроцитарной массы тем пациентам с травмой и анемией, которые гемодинамически стабильны и не имеют признаков продолжающегося кровотечения. Оптимальные цифры гемоглобина у стабильного пациента с травмой неизвестны. Но, на основании современных данных, достаточно доказательств того, что польза от переливания крови превышает риски, когда концентрация гемоглобина падает ниже 7,0 г/дл.
Необходимы другие стратегии профилактики и лечения анемии у стабильного пациента с травмой.

Очевидно, что в области оптимизации практики переливания при травме необходимы дальнейшие рандомизированные управляемые клинические исследования. Переливание пациентам с повреждениями консервированной эритроцитарной массы при острой реанимации и в восстановительном периоде требует особой осторожности. В настоящее время, переливание крови является единственным выбором в лечении геморрагического шока. Эффективность применения переносчиков кислорода на основе гемоглобина выглядит весьма многообещающе.

Мы ожидаем результатов клинических исследований переносчиков кислорода на основе гемоглобина при ранней реанимации по поводу травмы. Ожидая, мы должны пытаться оставлять переливание крови при травме, сопровождающейся геморрагическим шоком, и минимизировать переливание крови стабильным пациентам с анемией.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "История экстренной торакотомии. Эффективность операции"

Оглавление темы "Переливание компонентов крови пациентам с травмой":