Распространение гноя на кисти при флегмоне

Распространение гноя на кисти при флегмоне

Анатомические соотношения, определяющие распространение гнойных процессов на кисти и нижней трети предплечья, сложны. Рисунок дает общее представление об этих соотношениях.
На ладони существует три фасциальных пространства — латеральное (spacium palmare radiale), срединное (spacium palmare medium) и медиальное (spacium palmare ulnare).

Латеральное пространство соответствует возвышению большого пальца (eminentia thenar) и межпальцевому промежутку (I—II пальцев), который заполнен тыльной межкостной мышцей.
Срединное мышечно-фасциальное ладонное пространство находится между той частью глубокой ладонной фасции, которая покрывает апоневрозом III—IV пястные кости с соответствующими межкостными мышцами. В нем проходят, в частности, сухожилия сгибающих пальцы мышц с червеобразными мышцами. Эти образования делят все срединное фасциальное пространство на два яруса (уровня) — глубокий и поверхностный. Внутренней стенкой срединного пространства служит межмышечная фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от локтевого, а наружной стенкой — латеральная межмышечная фасциальная перегородка (ее вертикальная часть).

Горизонтальная часть этой фасциальной перегородки, покрывающая adductor pollicis, составляет значительную часть срединного пространства [Войно-Ясенецкий В. Ф.]. Межмышечно-фасциальная перегородка, разделяющая срединное и локтевое пространство, достаточно плотна и редко расплавляется гноем, поэтому флегмоны срединного ладонного пространства редко распространяются на область возвышения V пальца, тогда как распространение гнойного процесса из срединного в лучевое фасциальное пространство, т. е. на область возвышения I пальца, происходит достаточно часто, так же как из латерального фасциального пространства гной сравнительно легко переходит в срединное.

Наибольшее значение в гнойной хирургии кисти имеют срединное фасциальное пространство, а также синовиальные влагалища I пальца и общее II—V пальцев кисти, поскольку гнойные процессы в пределах этих анатомических областей приводят к образованию глубоких флегмон предплечья. Гнойные же процессы во II—IV пальцах, даже захватывающие их сухожилия, с трудом расплавляют синовиальные влагалища этих пальцев, поскольку они «подкреплены» поперечными, продольными и косыми фиброзными пучками (ligg. annularia, obliqua, cruciata).

Это в основном объясняет тот факт, что даже запущенные гнойные процессы в названных пальцах редко переходят на кисть и чаще распространяются в пределах самого пальца (на сухожилия, суставы, костные фаланги).

Возникающие тяжелые флегмоны кисти чаше всего по своему происхождению являются раневыми. Правда, эти раны особые: колотые или небольшие резаные раны пальцев кисти, вслед за которыми первично развивается сухожильный или суставной панариций, либо при неправильно леченном подкожном панариции процесс распространяется на сухожильное влагалище пальца вторично. Флегмона кисти может образоваться и после ранения самой кисти на том или ином ее уровне. Нередко при запущенных панарициях возникает остеомиелит фаланги или гнойный артрит одного из межфаланговых суставов.

Недостаточное знание анатомии и путей распространения гноя на пальцах и кисти ведет к тому, что при сухожильных панарициях или пандактилитах производят ампутации пальца на уровне дистального или проксимального межфалангового сустава, иногда последовательно на более дистальном, а затем проксимальном межфаланговом суставе без широкого вскрытия фасциального влагалища пальца или кисти. Такая, на первый взгляд, радикальная, но произведенная не на нужном уровне операция, как ампутация, не только не купирует процесс, но нередко ведет к возникновению тяжелых флегмон кисти.

При хирургических операциях на кисти следует помнить и о других важных анатомических образованиях, расположенных в каждом из трех фасциальных влагалищ. В глубоком отделе срединного пространства находятся глубокая артериальная дуга и глубокая ветвь локтевого нерва; в карпальном канале, кроме сухожилий сгибателей, проходит срединный нерв, от которого на ладони отходит важная ветвь, иннервирующая возвышение большого пальца.

Сухожильные влагалища II—III—V пальцев оканчиваются на уровне пястно-фаланговых суставов, а на ладони сухожилия этих мышц влагалищ не имеют. Только в проксимальном отделе ладони они снова приобретают синовиальное покрытие, являющееся здесь общим для сухожилий II—V пальцев. Это сухожильное влагалище уходит в canalis carpalis на предплечье, оканчиваясь на 1—2 см выше края lig. carpi transversum. Общее сухожильное влагалище сгибателей II—V пальцев кисти нередко сообщается с полостью лучезапястного (кистевого) сустава. Следует также помнить, что общее синовиальное влагалище сгибателей этих пальцев имеет сложное строение и состоит как бы из трех ярусов.

С лучевой стороны влагалище имеет три слепых отделения, а средние его листки располагаются между поверхностными и глубокими сгибателями, тогда как глубокий листок — позади, а поверхностный — впереди всех сухожилий.

Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и сгибателей V пальца имеют собственные синовиальные влагалища, которые покрывают его на всем протяжении от фаланги до карпального канала. Этими анатомическими соотношениями и объясняется то обстоятельство, что воспалительные процессы, возникающие в I или V пальце, легко распространяются по локтевому и лучевому синовиальным влагалищам проксимально на предплечье через карпальный канал.

Гной синовиальных влагалищ или мышечных пространств может расплавить стенку влагалища или фасциальную перегородку в любом месте и распространиться в любом направлении. Однако флегмоны глубокого срединного пространства кисти, так же как гнойные процессы в общем синовиальном влагалище II—V пальцев или I пальца, чаще всего прокладывают себе путь на предплечье в глубокое межмышечное пространство, располагающееся между квадратным пронатором и межкостной мембраной, с одной стороны, и глубокими сухожилиями сгибателей, с другой. Строение общего синовиального влагалища II—V пальцев объясняет возможность образования и более поверхностных флегмон.

- Читать далее "Флегмона предплечья - распространение гнойных затеков"

Оглавление темы "Гнойные осложнения в травматологии":