Анестезия при травме опорно-двигательного аппарата. Особенности
Ортопедические повреждения потребляют заметную часть рабочего времени загруженных центров травмы. Опасные для жизни ортопедические повреждения подразумевают большую кровопотерю из сложных переломов таза или длинных костей, а также синдром жировой эмболии, но исход определяют, в основном, сочетанные повреждения. Недавно были опубликованы руководства, описывающие оптимальное лечение переломов таза у пациентов с сочетанной травмой.
Многие ортопедические операции требуют положения пациента не на спине. Всегда следует убедиться, что нет препятствия для вентиляции. Положение на операционном столе должно обеспечивать адекватную экскурсию диафрагмы и расширение грудной клетки без создания избыточного давления в дыхательных путях. Все конечности должны находиться в комфортном положении, без перекручивания или сдавления сосудисто-нервных пучков, особенно плечевого сплетения. Глаза, нос, уши, гениталии и молочные железы должны быть защищены.
Для улучшения интраоперационного обзора и снижения кровопотери часто используются турникеты. Если держать их раздутыми слишком длительно или при слишком высоком давлении, то турникеты могут вызвать повреждение подлежащих нервов, кровеносных сосудов и мышц. Рекомендация по давлению заполнения — на 100 мм рт. ст. выше систолического давления для бедра и на 50 мм рт. ст. выше систолического давления для верхней конечности.
Синдром замкнутого пространства при тяжелой скелетно-мышечной травме или повреждении сосудов может вызвать постоянную инвалидность из-за повреждения нервов, некроза мышц с утратой функции конечности, что может произойти до, во время или после операции. На общий исход может повлиять острая почечная недостаточность.
Основным признаком синдрома замкнутого пространства (кроме отсутствия пульса, бледности и похолодания конечности) является боль, не соответствующая тяжести повреждения, но после операции у пациентов может быть нарушение восприятия боли. Избыточная потребность в обезболивающих должна насторожить относительно возможности этого осложнения. Применение местных анестетиков также может лишить клинициста этого ценного клинического признака.
Хотя до 90% переломов длинных костей сопровождается некоторой степенью жировой эмболии, всего 3-4% из них развиваются в синдром жировой эмболии (СЖЭ). До 10% пациентов с множественными переломами длинных костей могут быть подвержены СЖЭ. Поражаются, в основном, легкие ЦНС и кожа. Независимо от предсуществующей травмы легких, СЖЭ следует подозревать всегда, когда ухудшается альвеолярно-артериальный кислородный градиент в сочетании с утратой податливости легких к растяжению и ухудшением со стороны ЦНС (спутанность, делирий, судороги, кома и т.д.). Интраоперационно, у пациентов может развиться гипотензия и непереносимость общего обезболивания, когда становятся необходимы вазопрессоры.
Если подозревается клинически значимая жировая эмболия, рекомендуется прекратить операцию как можно быстрее, и ограничиться временной стабилизацией перелома. Часто требуется катетеризация легочной артерии, чтобы оптимизировать гемодинамический профиль, особенно если подозревается недостаточность правого сердца. Наполнение камер можно оценить эхокардиографически. Лечение легочной дисфункции симптоматическое.
Размозжения и синдромы замкнутого пространства часто сопровождаются миоглобинурией, которая может быть распознана интраоперационно по появлению темной мочи. При отсутствии лечения может произойти закупорка почечных канальцев с последующей острой почечной недостаточностью. Интраоперационное лечение включает оптимизацию гемодинамики для улучшения почечного кровотока и стимуляцию диуреза для очищения почечных канальцев.
Петлевые и осмотические диуретики увеличивают диурез с риском снижения внутрисосудистого объема.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анестезия при травме у пожилых и беременных. Особенности"
Оглавление темы "Особенности анестезии у травматологических больных":- Мониторинг нервномышечной блокады у пациентов с травмой. Контроль применения миорелаксантов
- Анестезия при травме головного мозга. Особенности
- Анестезия при травме спинного мозга. Особенности
- Послеоперационная утрата зрения. Слепота после операции на позвоночнике
- Анестезия при травме грудной клетки - груди. Тактика
- Анестезия при травме живота. Особенности
- Анестезия при травме опорно-двигательного аппарата. Особенности
- Анестезия при травме у пожилых и беременных. Особенности
- Анестезия при травме у детей. Особенности
- Анестезия у пациентов с ожогами. Особенности