1. Определение сроков реконструкции молочной желез
2. Тип реконструкции молочной железы
3. Реконструкция молочной железы с использованием имплантатов
4. Аутологичная реконструкция молочной железы
5. Комбинированная реконструкция молочной железы
6. Список использованной литературы

Как отмечает врач-онколог-маммолог на медицинском портале Allmed: "Время с момента постановки диагноза рака молочной железы (РМЖ) у пациентки молодого возраста до окончания лечения обычно охватывает ограниченный период ее жизни по сравнению с оставшейся частью жизни, когда здоровая женщина сталкивается со страхом рецидива и неполучения эстетического результата от операции на молочной железе при раке."

Реконструкция молочной железы — важный компонент окончательного выздоровления многих пациенток с РМЖ, вносящий основной вклад в качество жизни пациентки после лечения рака. Переконструированный дефект в зоне мастэктомии, а также плохо выполненная реконструкция может постоянно напоминать о раке. Следовательно, чем более эстетично и естественно выглядит реконструированная молочная железа, тем более полное выздоровление происходит у пациентки с РМЖ. Blondeel и соавт. [1] мастерски объяснили, как хирургическим путем создать привлекательную молочную железу с помощью воспроизводимого трехэтапного принципа, основанного на трех важных анатомических составляющих молочной железы:

• основание или граница задней поверхности молочной железы с грудной стенкой;
• конус молочной железы или основная форма и объем, образованные молочной железой в нормальной груди;
• конверт молочной железы из кожи и подкожной жировой клетчатки.

Системный подход к восстановлению женской молочной железы после мастэктомии включает создание основания молочной железы на грудной стенке путем размещения правильного конуса на основании и перераспределения соответствующего кожного конверта над конусом [2].

Определение подходящих сроков и тип реконструкции молочной железы — факторы, которые следует учитывать как у молодых, так и у пожилых пациенток с РМЖ. Однако молодые женщины имеют физиологические и психологические характеристики, отличные от характеристик женщин старшего возраста, что требует особого терапевтического подхода на этапе как лечения, так и реконструкции. У молодых пациенток с РМЖ более молодая структура молочной железы и, как правило, хорошее здоровье, поэтому им следует предлагать полный спектр вариантов реконструкции.

Тем не менее различные факторы могут влиять на решение молодой женщины о методах реконструкции, такие как поиск спутника жизни, планирование семьи, начало карьеры или ведение очень активного образа жизни. Кроме того, молодые пациентки часто хорошо осведомлены о прогнозе, факторах риска и хирургических альтернативах, а также более охотно просят выполнить мастэктомию вместо органосохраняющего лечения РМЖ, полагая, что это более оптимальная стратегия снижения риска [3]. Роль хирурга-онколога заключается в рекомендации хирургической процедуры, которая больше всего соответствует ситуации конкретной пациентки с онкологической точки зрения.

Если нужна мастэктомия, врач объяснит, будет мастэктомия радикальной или модифицированной радикальной и возможно ли сохранение кожи и сосково-ареолярного комплекса. На этом предоперационном этапе можно начать обсуждение сроков. Хирург может продемонстрировать возможность одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы в зависимости от стадии РМЖ, возможной необходимости адъювантной лучевой терапии и химиотерапии.

Впоследствии все варианты реконструкции необходимо обсудить с пациенткой, выбирающей технику, которая больше всего ей подходит с учетом сопутствующих заболеваний, особенностей организма, привычек и деятельности, а также курения и употребления наркотиков наряду с конкретными осложнениями и недостатками.

Выбор наиболее подходящего типа реконструкции молочной железы основан на онкологических потребностях, рекомендациях хирурга и желании пациентки, его всегда необходимо обсуждать в междисциплинарном контексте.

а) Определение сроков реконструкции молочной железы. Реконструкцию молочной железы можно выполнить как одномоментную процедуру во время мастэктомии или как отсроченную после адъювантной химиотерапии и/или лучевой терапии. В качестве альтернативы одномоментная отсроченная процедура предусматривает одномоментную реконструкцию с временным имплантатом, а в среднем через 6 мес после окончания адъювантного лечения (химиотерапии и/или лучевой терапии) можно заменить расширитель постоянным имплантатом или аутологичным лоскутом.

Несколько факторов влияет на выбор и сроки реконструкции молочной железы. Одномоментную реконструкцию молочной железы следует назначать пациенткам с заболеванием I или II стадии, которые подвергаются низкому риску необходимости ПМЛТ. Эстетические результаты одномоментной реконструкции превосходят таковые при отсроченной реконструкции из-за сохранения естественного кожного конверта и, в конечном итоге, сосково-ареолярного комплекса. Однако при планировании ПМЛТ отсроченная реконструкция с полной аутологичной реконструкцией остается общепринятым стандартом во всех возможных случаях. В противном случае одномоментная отсроченная реконструкция с временным имплантатом, установленным во время мастэктомии, обычно приводит к меньшим осложнениям, чем постоянный имплантат после лучевой терапии, хотя этот вопрос остается спорным [4, 5].

1. Одномоментная реконструкция. Большинство женщин, перенесших мастэктомию при РМЖ, подходят для одномоментной реконструкции молочной железы, но показатели реконструкции остаются низкими — менее 15% во всех центрах, кроме специализированных онкологических центров по всему миру, из-за факторов, связанных с пациентками и с адъювантной терапией, а также из-за убеждений врачей-клиницистов [6]. Молодые пациентки с РМЖ более заинтересованы в одномоментной реконструкции молочной железы, чем женщины старшего возраста, желая сохранить свой образ тела за счет более высокой частоты осложнений и более сложной операции [3].

Одномоментная реконструкция молочной железы может быть основана как на установке имплантата, так и на аутологичной реконструкции. Хирург и пациентка вместе решают, какой тип реконструкции лучше подходит для того или иного случая.

ПМЛТ традиционно рассматривают как противопоказание к одномоментной реконструкции молочной железы с имплантатами из-за 3-кратного увеличения частоты осложнений, связанных с имплантатами (капсулярная контрактура, инфекция, фиброз), что приводит к плохому эстетическому результату [7]. Тем не менее недавние исследования показывают, что одномоментная реконструкция с использованием имплантата в условиях ПМЛТ, несмотря на несовершенные результаты, демонстрирует приемлемые эстетические результаты и частоту осложнений, при этом высокий уровень удовлетворенности пациенток и низкий уровень сожаления о принятии решения [8]. Точно так же аутологичная реконструкция может сопровождаться более высокой частотой осложнений (например, некроз жировой ткани, контрактура лоскута, фиброз кожи), однако она ниже, чем при реконструкции молочной железы с использованием имплантата с последующей ПМЛТ [9].

Во время мастэктомии можно установить как постоянные, так и временные имплантаты; в соответствии с локальными условиями и оценкой хирурга в случае установки временного имплантата вторая процедура обязательна для завершения реконструкции молочной железы.

2. Отсроченная реконструкция. Отсроченную реконструкцию молочной железы выполняют на отдельной стадии после мастэктомии, она требует полного заживления раны по завершении адъювантного лечения (не включая гормональную терапию). Такую операцию можно предложить в качестве альтернативы одномоментной реконструкции, особенно когда запланирована ПМЛТ, чтобы снизить частоту осложнений после лучевой терапии, хотя она все еще обязательна в случаях отечно-инфильтративного РМЖ [10, 11]. Но более актуальные данные об одномоментной реконструкции в случаях отечно-инфильтративного рака молочной железы позволяют предположить, что ее можно использовать в отдельных случаях, несмотря на более высокую частоту осложнений, без различий в показателях выживаемости [12, 13].

Обычная практика заключается в ожидании не менее 30-40 дней после окончания химиотерапии и 6 мес после лучевой терапии. Реконструкция аутологичной тканью позволяет заменить облученную кожу и сделать молочную железу более естественной [13]. Реконструкции с использованием тканевых расширителей избегают после лучевой терапии из-за высокого риска проблем заживления ран и капсульной контрактуры с сопутствующими болью и физическими недостатками [14]. Однако, если реконструкция с использованием имплантатов предпочтительна, даже после ПМЛТ, насыщение места мастэктомии с помощью нескольких сеансов липофилинга перед установкой имплантата или переносом нормальных необлученных тканей в молочную железу, даже если они покрывают имплантат, снижает частоту осложнений и неудачной реконструкции [14].

3. Двухэтапная реконструкция. Двухэтапная реконструкция возможна во всех случаях и представляет собой процедуру, позволяющую сразу же восстановить молочную железу с помощью временного имплантата (то есть тканевого расширителя), а затем после периода расширения завершить этап реконструкции с помощью постоянного имплантата или аутологичной ткани. Тканевый расширитель молочной железы был разработан для мастэктомии, при которой в конце онкологической операции кожа для закрытия постоянного имплантата отсутствовала. На данный момент показания для установки расширителя дополнены:

1) во всех случаях, когда имеющейся кожи недостаточно для восстановления молочной железы большого размера;

2) когда сохранение кожного лоскута, закрытие грудных мышц или локальные условия в конце мастэктомии недостаточно безопасны для вставки постоянного имплантата;

3) в большинстве центров, когда планируют ПМЛТ и когда выбор между реконструкцией с использованием имплантата или аутологичных тканей еще неясен.

Вставка тканевого расширителя может дать пациентке и/или хирургу больше времени для принятия решения при сохранении кожи, оставшейся во время первичной операции [8, 15, 16].

б) Тип реконструкции молочной железы. Выбор наиболее подходящего типа реконструкции молочной железы в основном основан на оптимальном отборе пациенток. Молодая пациентка с РМЖ обычно имеет более широкий выбор по сравнению с пациенткой старшего возраста, но каждый метод должен соответствовать ее истории болезни, физическим характеристикам и личным желаниям. Как правило, существует два типа реконструкции молочной железы:

• аутологичная реконструкция, требующая для реконструкции груди использования ткани от самой пациентки;

• реконструкция с использованием имплантата, подразумевающая использование протеза для восстановления объема молочной железы.

При любом виде реконструкции молочной железы каждую пациентку необходимо проинформировать о том, что конечный результат не может быть достигнут после одной операции; он представляет собой путь к восстановлению образа тела, и может потребоваться дополнительная коррекция. Цель первой операции, независимо от используемого метода, заключается в получении основной формы, а позже восстановленную грудь можно улучшить с реконструкцией соска, коррекцией рубца, восстановлением объема или коррекцией формы; также улучшают симметрию контралатеральной молочной железы, если это не сделано ранее [2].

1. Реконструкция молочной железы с использованием имплантатов. В США около 80% реконструкций выполняют с использованием протезов, причем подавляющее большинство проводят одномоментно непосредственно во время мастэктомии [17, 18]. У большинства пациенток, включая молодых больных РМЖ, осуществляют успешные реконструкции с использованием имплантатов и в целом более быстрым восстановлением по сравнению с аутологичной реконструкцией. Тем не менее есть более высокая вероятность инфекций, чем при большинстве плановых хирургических операций. Длительные дебаты касаются лучшего подхода к реконструкции с использованием имплантатов — должна ли реконструкция быть одноэтапной (непосредственно с использованием имплантата) или двухэтапной (тканевый расширитель, а затем имплантат) процедурой.

Сторонники одноэтапной методики подчеркивают низкую частоту коррекций, меньшее количество операций, снижение общих затрат и превосходную удовлетворенность пациенток [19-21]. С другой стороны, приверженцы двухэтапного метода подчеркивают повышение удовлетворенности пациенток за счет изменения контура и выбора идеального протеза для второй процедуры, уменьшение капсулярной контрактуры в условиях ПМЛТ, более низкий уровень незапланированных коррекций и отличные результаты лечения пациенток [22, 23]. Успех любой из этих методик в конечном итоге зависит от правильного выбора пациентки, хирургической методики и опыта хирурга. И пациенткам следует понимать, что курение, сахарный диабет, ожирение или сосудистые заболевания могут увеличить частоту осложнений [19, 22].

Постоянный имплантат можно установить при достаточном количестве кожи и хорошем мышечном покрытии. Это означает, что при иРМЖ нужна кожесохранная мастэктомия: должна присутствовать кожа, а также полное или частичное покрытие мышц. Эти условия применимы к пациенткам с маленькой грудью. По мере увеличения объема груди или ее опущения, когда выполняют кожесохранную мастэктомию, единственная возможность одномоментной реконструкции с использованием имплантата состоит в применении бесклеточной кожной матрицы (ADM — от англ. acellular dermal matrix) или сетки, чтобы заполнить мышечный карман снизу и обеспечить хорошее закрытие имплантата при опущении нижнего полюса или, в качестве альтернативного варианта, можно установить имплантат препекторально, используя специальные матрицы кожи свиней [19, 24-26].

В качестве второго варианта отсроченную одномоментную реконструкцию молочной железы можно реализовать путем установки тканевого расширителя во время мастэктомии (или позже в случаях, когда нужна отсроченная реконструкция с использованием имплантата) с последующей заменой временного имплантата на постоянный минимум через 6 мес после окончания лучевой терапии или химиотерапии либо через 1 мес после завершения расширения, если адъювантная терапия не запланирована. Второй этап обычно обеспечивает возможность точного позиционирования подгрудной складки и капсулотомии для высвобождения мягких тканей, увеличивая тем самым проекцию груди, а также возможность повторной оценки высоты и ширины груди для достижения максимальной симметрии с контралатеральной молочной железой [22].

В некоторых случаях постоянный расширитель можно установить во время первичной операции, затем заполнить изотоническим раствором натрия хлорида или воздухом, и как только будет достигнут идеальный объем, порт-систему для инъекций удалить под местной анестезией [27].

Подробное описание хирургических методов, с помощью которых можно выполнить реконструкцию молочной железы с использованием имплантатов, выходит за рамки этой статьи на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Однако некоторые данные о доступных устройствах последнего поколения могут заинтересовать читателя, чтобы предложить молодой больной РМЖ самый широкий выбор. Данные США по реконструкции с использованием имплантатов показывают, что в подавляющем большинстве случаев используют ADM. Текущие инновации в постоянно меняющихся методах реконструкции молочной железы с использованием имплантатов можно кратко описать двумя типами устройств: биологические и синтетические сетки.

Биологические сетки включают ADM человеческого происхождения (AlloDerm, Megaderm, hMatrix, DermaMatrix, DermACELL и т.д.) и источники нечеловеческого происхождения, называемые ксенотрансплантатами, полученные из кожи свиньи, кожи эмбриона крупного рогатого скота или перикарда крупного рогатого скота (Braxon, Permacol, Protexa, Strattice, SurgiMend, Tutomesh, Veritas и т.д.) [28]. Несмотря на большое количество различий в обработке, равенство результатов часто встречается как в сравнительном, так и в когортном исследовании [29, 30]. Единственное рандомизированное контролируемое исследование ADM, BREASTrial, не показало существенных различий в частоте осложнений между двумя различными ADM.

Синтетические сетки включают постоянные сетки (TiLOOP Bra, полипропиленовая сетка с титановым покрытием) или рассасывающиеся сетки (Vicryl Mesh, SERI scaffold, TIGR Matrix). Единственное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее синтетическую и биологическую сетки в условиях одномоментной реконструкции молочной железы, показало схожую частоту осложнений, при этом более высокая частота тяжелых осложнений и неудач была в когорте ADM [31]. В недавнем систематическом обзоре Cabalag и соавт. [32] предложено использовать ADM для расширения подмышечного кармана при одноэтапной операции, где одномоментная реконструкция молочной железы с использованием имплантата способствует лучшему косметическому результату и лучшему определению грудной складки, а также при двухэтапной операции для сокращения времени расширения.

Однако в одноэтапной процедуре с помощью ADM общая частота осложнений ниже, чем при традиционном двухэтапном подходе с расположением под мышцей, несмотря на повышенную частоту некроза кожного лоскута [19, 33, 34].

И наоборот, при двухэтапной реконструкции (расширитель-имплантат) с помощью ADM результаты хуже из-за более высокой частоты возникновения серомы, инфекции и некроза кожного лоскута по сравнению с двухэтапной реконструкцией без ADM [35-37]. На сегодняшний день различия в источниках и обработке матриц кажутся менее важными, чем метод и опыт хирурга, использующего их. Есть некоторые доказательства того, что ADM может улучшить капсульную контрактуру; отмеченное защитное действие ADM в облученной ткани неоднозначно [28, 32].

2. Аутологичная реконструкция молочной железы. Забор ткани для аутологичной реконструкции молочной железы можно выполнить из разных мест с различной степенью сложности в соответствии с индивидуальными конституционными особенностями телосложения и жировыми отложениями. Объем молочной железы можно восстановить с помощью пересадки жировой ткани, используя лоскуты на ножке или свободные лоскуты в зависимости от локального и общего состояния организма, а также от ожиданий пациентки. По сравнению с реконструкцией с использованием имплантатов аутологичная реконструкция обеспечивает мягкую, теплую, податливую молочную железу, которая соответствует естественным изменениям тела (то есть увеличение/потеря массы, опущение и т.д.).

Несмотря на то что для достижения конечных результатов необходимы более сложные или многочисленные операции, более длительное время и более высокий риск, аутологичная реконструкция молочной железы надежно сохраняет первоначальные характеристики с течением времени и обеспечивает долгосрочные результаты, которые могут быть более привлекательными для молодых пациенток с РМЖ. В отчете Великобритании с 2007 по 2014 г. применение процедур с использованием свободных лоскутов увеличилось с 17 до 21%, в то время как использование лоскутов на ножке снизилось с 50 до 22% общего количества одномоментных реконструкций молочной железы [16].

После оценки предпочтения пациентки в пользу аутологичной реконструкции пригодность ткани донорского участка становится основополагающей в процессе принятия решения. Доступные ткани донорского участка нужно проверить в области живота, на ягодицах или внутренней поверхности бедра с помощью «испытания надавливанием пальцем» [38] для определения плана операции и выбора пациенткой в соответствии с ее пожеланиями, факторами риска и конкретными осложнениями, условий, в которых работает хирург, доступных ресурсов и технического опыта хирурга.

2.1 Пересадка жировой ткани. Пересадка жировой ткани служит доступным инструментом в хирургии молочной железы, играющим важную роль как в операциях с сохранением молочной железы, для устранения последствий косметического характера, так и при реконструкции молочной железы в качестве дополнения для улучшения эстетического результата, а также в эстетической хирургии [39, 40]. Полная реконструкция молочной железы с использованием жировых трансплантатов представляет собой идеальный метод реконструкции, который легко использовать, с низким воздействием на целостность тела пациентки, при этом он является воспроизводимым, полностью аутологичным, с минимальными рубцами и низкой частотой осложнений, а также с дополнительным преимуществом липосакции. Тем не менее это многоэтапная операция, обычно требующая коррекции контралатеральной молочной железы.

Ее можно предлагать отдельно, если сохранен конверт молочной железы, или после расширения кожи с помощью тканевого расширителя, системы BRAVA или с перемещаемым абдоминальным лоскутом [41-45]. Идеальный кандидат — пациентка с маленькой или средней молочной железой и достаточным количеством донорских участков, заинтересованная в проведении от четырех до пяти и даже больше сеансов липомоделирования при ранее проводимом облучении молочных желез. Хороших результатов достигают благодаря соответствующему отбору пациенток и большому опыту в пересадке жировой ткани. Со временем энтузиазм по поводу этой техники уменьшился, и она кажется подходящей только для избранных пациенток, которые допускают проведение многочисленных операций и не желают выполнения других операций или не подходят для их проведения.

2.2 Лоскуты на ножках:

• Лоскут широчайшей мышцы спины (LD — от лат. latissimus dorsi) — мышечно-кожный лоскут, используемый для аутологичной реконструкции молочной железы с 1970-х гг., потому что его забор прост и безопасен как при частичной, так и при полной реконструкции молочной железы, точно так же при первичной и вторичной операциях [46, 47].

В настоящее время стандарт с применением LD не считают основным выбором при реконструкции молочной железы, его все реже используют в качестве единственной процедуры, поскольку он представляет собой запасную процедуру в случае неудачной реконструкции других типов. Идеальный кандидат для отбора лоскута LD — женщина с небольшим объемом груди и избытком ткани в боковом и верхнем направлениях в пределах средней части спины. Объем лоскута LD можно увеличить путем отбора расширенного лоскута LD, липофилизации лоскута перед установкой или добавления имплантата или тканевого расширителя [48-50]. Однако качество эстетического результата иногда может быть ниже желаемого, а осложнения на донорском участке могут быть неприятными [51]. В частности, молодых пациенток следует проинформировать о дополнительных рубцах на спине и функциональных нарушениях плеча и руки, которые лоскут LD нивелирует при некоторых видах спортивной деятельности, таких как альпинизм, катание на лыжах и плавание [52].

• Более новые мышечно-сохраняющие лоскуты LD [53-55] и перфорантные лоскуты на ножке, получаемые из той же области, то есть перфоранты грудоспинной артерии [56, 57], боковой грудной артерии [58] и боковой межреберной артерии [59], будучи мышечно-сохраняющими и сохраняющими чувствительность нервных окончаний, могут привести к меньшей частоте осложнений. Тем не менее сохранение мышц означает также уменьшение объема лоскута, поэтому их в основном используют при частичной, а не полной реконструкции молочной железы, где нужен дополнительный объем аутологичной ткани и протеза.

• Поперечный лоскут прямой мышцы живота — еще один мышечно-кожный лоскут, который следует использовать после радикальной мастэктомии для восстановления объема молочной железы за счет ослабления брюшной стенки [60]. Этот лоскут, несмотря на то что безопасен и его легко отбирать, дает высокую частоту осложнений со стороны донорского участка (например, абдоминальная грыжа или выпуклость, жировой некроз, износ лоскута) [61]. По этим причинам поперечный лоскут прямой мышцы живота не следует рекомендовать в качестве первоочередного выбора молодым пациенткам с РМЖ, и он уступает мышечно-сохраняющим и свободным лоскутам прямой мышцы живота. Впрочем он по-прежнему остается хорошим вариантом аутологичной реконструкции, особенно если она отсроченная, в центрах, где микрохирургия еще не распространена, и идеальными кандидатами остаются страдающие ожирением, активные курильщицы, ранее получающие лучевую терапию, которые также считаются хорошими кандидатами на абдоминопластику [62].

2.3 Свободные лоскуты:

• Перфорантный лоскут глубокой нижней эпигастральной артерии в настоящее время представляет собой золотой стандарт аутологичной реконструкции молочной железы в центрах хирургии молочной железы, в которых выполняют микрохирургические операции [63]. Этот лоскут предоставляет пациентке те же преимущества, что и поперечный лоскут прямой мышцы живота, и устраняет наиболее важные недостатки мышечно-кожного лоскута, сохраняя целостность прямой мышцы живота, таким образом обеспечивая лучшее физическое состояние живота в соответствии с результатами, сообщенными пациенткой [64]. Частота осложнений на донорском участке снижена, возможна реиннервация с появлением чувствительности, послеоперационная боль незначительна, выздоровление происходит быстрее, а пребывание в стационаре сокращается. Более сложный характер этого типа хирургической операции, приводящий к увеличению времени вмешательства, уравновешивается достижением более длительных и обнадеживающих результатов [65, 66].

Тем не менее преимущества и экономическая эффективность этой операции очевидны только в том случае, когда тщательно отбирают пациенток на основе анатомии перфоранта, а операции выполняют опытные хирурги [67]. Большинство женщин, перенесших мастэктомию или которым она предстоит, — возможные кандидаты для проведения операции с перфорантным лоскутом глубокой нижней эпигастральной артерии при наличии хорошего донорского участка, а также возможности увеличения объема груди. Абсолютные противопоказания очень редки: ранее проведенная абдоминопластика или липосакция в области живота либо активное курение. Относительные противопоказания включают большие разрезы на брюшной полости, а предоперационная компьютерная ангиография обязательна для оценки наличия и расположения сосудов перфоранта [68, 69].

Этот лоскут можно предложить как для одномоментной, так и для отсроченной реконструкции, в качестве первого или второго варианта после предыдущей неудачи или установки расширителя. Если нужен дополнительный объем, можно выполнить забор «сложенного» перфорантного лоскута глубокой нижней эпигастральной артерии или добавить под него имплантат [70, 71]. Конечно, этот лоскут требует более длительной и более сложной операции, но в крупных центрах и в руках экспертов результаты могут быть превосходными с частотой отторжения лоскута менее 2% [65, 66, 72]. Значительно более высокий риск осложнений (некроз лоскута, жировой некроз, медленное заживление ран, осложнения на донорском участке) связан с возрастом, ИМТ, одномоментной реконструкцией, двусторонними процедурами и лучевой терапией [64].

• Лоскут поверхностной нижней эпигастральной артерии забирают с того же донорского участка перфорантного лоскута глубокой нижней эпигастральной артерии, но на другой сосудистой ножке. Однако, несмотря на незначительную частоту осложнений на донорском участке и более быстрый забор, его все еще редко используют из-за низкой надежности его сосудистой ножки, достаточный диаметр которой бывает у 24-70% пациенток [73]. Использование предоперационной визуализации способствует применению лоскута поверхностной нижней эпигастральной артерии в отдельных случаях, когда анатомия сосудов совместима со свободной пересадкой тканей [72].

Если живот не подходит в качестве донорского участка для аутологичной реконструкции, необходимо найти лоскут второго выбора в области ягодиц и бедер в соответствии с предпочтениями хирурга и анатомией пациентки.

• Перфорантный лоскут верхней ягодичной артерии подходит как для односторонней, так и для двусторонней реконструкции молочной железы благодаря своей консистенции, объему и анатомии. Идеальные кандидаты — пациентки с массой молочной железы 200-600 г. Однако дефект контура, возникающий в верхней части ягодицы, может быть значительным, рубец трудно скрыть, а у худой пациентки происходит потеря ткани, создающей плотность ягодицы [74].

• Лоскут нижней ягодичной артерии также хорошо подходит для реконструкции молочной железы. Идеальный кандидат — пациентка с деформацией внутренней части бедер, так как контур тела будет улучшен после операции. Шрам хорошо скрыт в естественной впадине нижней ягодичной складки, сохраняется округлая форма ягодицы. Необходимо учитывать неприятные ощущения от сидения на рубце, и существует небольшое увеличение риска повреждения заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва [75].

• Перфорантный лоскут глубокой артерии обеспечивает мягкую и податливую ткань из относительно достаточного донорского участка даже у пациенток с ненадлежащей тканью абдоминальной области. Шрам хорошо скрыт в ягодичной складке, и этот лоскут позволяет хирургу восстановить объем 300-400 г с некоторыми ограничениями у женщин с большой грудью. Кожа лопатки, благодаря ее расположению, имеет тенденцию быть немного темнее при пигментации по сравнению с кожей груди, что может повлиять на отсроченную реконструкцию, когда отсутствует кожа груди, и лоскут необходимо вставить в собственную кожу груди. Благодаря своей универсальности и эффективности в настоящее время он служит лоскутом второго выбора в нескольких центрах, где регулярно проводят микрохирургическую аутологичную реконструкцию [72, 76].

• Поперечный кожно-мышечный лоскут и поперечный лоскут тонкой мышцы бедра — два кожно-мышечных лоскута, занимающих соответственно всю или верхнюю часть тонкой мышцы. Они служат хорошей и надежной альтернативой при аутологичной реконструкции молочной железы, поскольку их забор прост даже для менее опытных микрохирургов. Частота осложнений на донорском участке минимальна, и полученный рубец хорошо скрыт — как при подтяжке бедра. Однако перфорантные лоскуты становятся все более и более предпочтительными из-за сохранения мышц, снижения частоты осложнений и улучшения показателей обучения микрохирургов, выполняющих операции на молочной железе [76, 77].

• Перфорантный лоскут поясничной артерии служит многообещающей альтернативой ягодичным лоскутам, даже у худых пациенток, поскольку используют жировую ткань «жировых складок», перекрывающую подвздошный гребень и область ягодиц, где можно выполнить забор достаточного количества ткани. Шрам и донорский участок могут быть скрыты и не искажать контур, так как это, по сути, та же область, которую обычно удаляют при традиционном подъеме ягодиц. Это один из новейших типов перфорантных лоскутов для реконструкции молочных желез, данную операцию выполняют лишь в немногих центрах [78-81].

Другие альтернативные лоскуты, такие как лоскут напрягателя широкой фасции бедра, лоскут глубокой огибающей подвздошную кость артерии и переднебоковой лоскут бедра, используют редко.

3. Комбинированная реконструкция молочной железы. Недавно сообщили, что формулировка «комбинированная реконструкция молочной железы» определяет комбинированный подход к реконструкции молочной железы, при котором имплантат используют в сочетании с пересадкой жировой ткани. Этот метод может не только уменьшить объем и площадь поверхности инородного материала (протеза), но также преобразовать реконструкцию с использованием имплантата в более естественную грудь с менее видимыми и ощутимыми краями имплантата. Кроме того, добавление жира позволяет изменить положение имплантата более препекторально, так как подкожные слои лоскутов после мастэктомии могут быть утолщены пересаженной жировой тканью. Это вариация двухэтапной реконструкции молочной железы с использованием имплантата, так как расширитель устанавливают во время основной процедуры, затем заполняют воздухом, а потом поэтапно воздух выпускают до тех пор, пока лоскуты не заполнятся жиром. Во время последнего этапа липофилинга расширитель удаляют и устанавливают небольшой имплантат для обеспечения дополнительной проекции, объема и формы [82].

Результаты очень обнадеживающие. Многие центры уже сочетают пересадку жировой ткани и реконструкцию с использованием имплантатов, определяя эту реконструктивную систему как «гибридную реконструкцию молочной железы» — реконструкцию с использованием аутологичной ткани и имплантата [83].

В настоящее время исходя из представленных данных хирурги, планирующие реконструкцию молочной железы у молодой пациентки с РМЖ, должны учитывать следующее: предпочтения женщины, прогноз по раку и факторы риска, условия, в которых работает хирург, доступные ресурсы, существующие доказательства и, что не менее важно, свой технический опыт.

Несмотря на ограниченные высококачественные данные о влиянии лучевой терапии на частоту осложнений при различных типах аутологичной реконструкции, известно, что лучевая терапия влияет на частоту осложнений в условиях любого типа реконструкции, но аутологичная реконструкция молочной железы дает лучшие результаты. Междисциплинарный подход служит ключевым в планировании реконструкции молочной железы после мастэктомии. Консилиум до операции и оптимальный выбор пациентки имеют первостепенное значение для обсуждения всех альтернатив и выбора наилучших вариантов для конкретной пациентки.

- Читать далее "Профилактика нейроэндокринного рака легкого. Принципы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.12.2024