Как в хиазме, так и в зрительном пути выше хиазмы (в зрительном тракте, наружном коленчатом теле, пучке Грациоле и area striata) один очаг вызывает изменения поля зрения на обоих глазах. В отличие, однако, от хиазмальных синдромов они не гетеронимны, а гомонимны. В зависимости от уровня локализации очага в ретрохиазмальном зрительном пути имеются различия в интенсивности, форме и размерах дефектов поля зрения, что служит обоснованием для диагностических правил, которые должны знать как неврологи, так и офтальмологи. К сожалению, отзывы о врачах офтальмологах показывают, что не всегда врачи полноценно владеют данной диагностической методикой поражения зрительного пути.

Изменения поля зрения следует сопоставлять с другими глазными и неглазными сопутствующими симптомами. Значение при этом имеют анатомическая конфигурация самого зрительного пути, его относительное расположение по отношению к височной, теменной и затылочной долям, их кровоснабжение и не в последнюю очередь характер основного патологического процесса.

Патогенез поражений зрительного пути выше хиазмы при инсультах

Артерии головного мозга не являются в анатомическом смысле концевыми артериями, как, например, a. centralis retinae. Между артериями головного мозга имеется несколько межартериальных анастомозов и во всем веществе мозга капиллярные сети непрерывно переходят друг в друга, но прекапиллярные анастомозы отсутствуют. Поэтому мы должны артерии головного мозга в функциональном отношении рассматривать как концевые артерии. Это означает, что при перерыве одной из них, как правило, не восстанавливается достаточное коллатеральное кровообращение, и мозговое вещество гибнет.

Артерии головного мозга подвержены различным заболеваниям. Об аневризмах, которые могут вызвать постепенно нарастающие опухолевые симптомы, уже неоднократно упоминалось. Большие кровоизлияния при разрыве аневризм вызывают глубокую потерю сознания (иногда и смерть), кровянистый ликвор, кровоизлияния в сетчатку и различные параличи, которые могут подвергаться значительному обратному развитию.

Разрыв склеротически измененных артерий может наступить и без предшествующих аневризм. Чаще всего это имеет место у аа. lenticulo-slriatae (так называемая артерия мозговых кровоизлияний, отходящая от a. cerebri media). Возникающее при этом кровоизлияние разрушает среди прочих проводники, проходящие через внутреннюю капсулу. При этом возникает гемиплегия на противоположной стороне в сочетании с Deviation conjuguee в сторону очага или же гемианестезия на противоположной стороне, понижение слуха и гомонимная гемианопсия на противоположной стороне.

Определяется это тем, расположено ли разрушение больше кпереди к «колену» внутренней капсулы или же дальше кзади к carrefour sensitif.

Кровоизлияния могут, понятно, также возникнуть (хотя и реже) и в других местах мозгового вещества, кроме только что указанной типичной локализации. Кроме кровоизлияний, необходимо прежде всего отметить ограниченные размягчения мозга, развивающиеся на почве облитерации артерий. Причинами, вызывающими облитерацию, являются эмболия (оторвавшиеся сгустки крови у сердечных больных, воздушная и жировая эмболия), эндартериитические заболевания стенок сосудов, сужающие их просвет и затем путем присоединения тромбоза полностью прерывающие циркуляцию, и, наконец, ограниченные сосудистые спазмы.

Подобные сосудистые спазмы наблюдаются у вегетативно лабильных и перегруженных в физическом и психическом отношениях лиц одновременно с временным повышением кровяного давления, при овариальной и гипофизарной дисфункциях, при эклампсии и уремии, при злоупотреблении табаком и других интоксикациях и, наконец, при мигрени и генуинной эпилепсии. После кратковременных спазмов функция вновь восстанавливается. При более длительных спазмах развиваются стойкие двигательные или чувствительные параличи, а также и изменения поля зрения. Облитерации вен (тромботические или гнойные) настолько нехарактерны в отношении местных глазных симптомов, что мы в рамках данного изложения на них более подробно останавливаться не будем.

Исключение составляет только гнойный тромбоз sinus cavernosus, при котором развиваются резкий отек орбитальной клетчатки, век и конъюнктивы, экзофтальм, отсутствие подвижности глазного яблока и застойные соски.

Из них мы видим, что в отношении кровоснабжения хиазмы, зрительных трактов и наружных коленчатых тел имеется двойное и даже множественное обеспечение. В соответствии с этим выпадение функций этих образований, которые можно было бы рассматривать как результаты сосудистых инсультов, на самом деле встречаются очень редко. Иначе обстоит дело с сетчаткой, зрительным нервом, пучком Грациоле и зрительной корой (за исключением области заднего полюса; см. ниже), питаиие которых обеспечено только одной приводящей артерией.

Выпадение функций этих образований в связи с облитерацией сосудов характерны и наблюдаются относительно часто, в особенности при поражении пучка Грациоле и коры. В отношении топической диагностики особое значение имеет следующее обстоятельство. В питании пучка Грациоле и зрительной коры принимают участие два больших сосуда, а именно аа. cerebri media и posterior. Концевые разветвления нерпой из этих артерий подходят к волокнам пучка Грациоле и к зрительной коре больше сверху, а концевые разветвления второй артерии больше снизу. Верхняя половина поперечного сечения h соответственно этому относится больше к a. cerebri media, нижняя половина — больше к a. cerebri posterior.

Задний полюс затылочной доли (кортикальное представительство желтого пятна) имеет опять двойное кровоснабжение (аа. cerebri media и posterior; последняя делится вблизи полюса затылочной доли на три ветви: верхнюю — a. perpendicularis interna, среднюю — a. calcarina и нижнюю — a. temporo-occipitalis posterior; все эти три ветви вновь конвергируют к заднему полюсу желтого пятна» при кортикальных гемианопсиях). Приведенные данные следует рассматривать как «памятки». Судя по очень изменчивым дефектам поля зрения, часто имеют место индивидуальные варианты кровоснабжения.

Сосудистые инсульты обычно внезапны, участки пораженной ткани и последующие рубцы довольно хорошо ограничены. На "синдромах" относящихся к различным мозговым артериям, мы остановимся более подробно при рассмотрении изменений поля зрения.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"