Основными причинами развития сахарного диабета 2 типа является инсулинорезистентность и снижение секреции инсулина поджелудочной железой. Споры о том, что из этих двух механизмов первично, идут до сих пор. В долгосрочных исследованиях среди определенных популяций, таких как индейцы племени Пима и американцы мексиканского происхождения, предполагается, что первично развивается инсулинорезистентность.

В других популяциях, таких как белые европейцы, изначально может возникать недостаточность инсулина. Как инсулинорезистентность, так и уменьшение секреции инсулина наблюдаются у новорожденных детей с низким весом, а вес при рождении обратно пропорционален риску развития сахарного диабета 2 типа у взрослых.

Оно является гетерогенным заболеванием, причиной которого может стать инсулинорезистентность у одних пациентов и уменьшение секреции инсулина у других.

В любом случае общепринятым является то, что оба этих дефекта у больных сахарным диабетом 2 типа сосуществуют. До возникновения гипергликемии натощак у пациентов наблюдается переход от нормальной толерантности к глюкозе к нарушенной. При наличии инсулинорезистентности, которая часто связана с избыточным весом (или ожирением) и сидячим образом жизни, поджелудочная железа человека, предрасположенного к развитию сахарного диабета 2 типа, теряет способность секретировать инсулин немедленно после приема глюкозы.

Снижение первой фазы секреции инсулина ведет к большему, чем в норме, повышению постпрандиального уровня глюкозы в крови. Это, в свою очередь, стимулирует поджелудочную железу секретировать избыточное количество инсулина во вторую фазу, что, несмотря на инсулинорезистентность, позволяет на какое-то время снижать уровень гликемии до нормы.

Как показали первые классические исследования Yalow и Berson, у больных сахарным диабетом 2 типа с избыточным весом происходит снижение ранней секреции инсулина с последующей гиперинсулинемией на фоне повышенного плазменного уровня глюкозы. В последующих исследованиях было доказано, что, несмотря на то, что уровень секреции инсулина превышал таковой в контрольной группе, он все равно был ниже, чем при наличии схожей гипергликемии в контрольной группе. Более того, ожирение и инсулинорезистентность способствовали возникновению гиперинсулинемии.

К тому времени, как наличие гипергликемии натощак становится явным, поджелудочная железа уже теряет 50—60 % своей секреторной активности, и очевидно, что уменьшение секреции инсулина во многом определяет возникновение гипергликемии натощак у больных СД 2 типа. Прогрессирование заболевания ведет к дальнейшей потери функций бета-клеток. При уровне гликемии плазмы 200 мг% или выше поджелудочная железа секретирует очень малое количество базаль-ного инсулина, которое не может компенсировать постпрандиальную гипергликемию.
Уровень глюкозы натощак и после еды намного превышают таковые у лиц без сахарного диабета.

При уровне гликемии в 140 мг% и выше усиливается высвобождение глюкозы печенью. Уровень гликемии натощак нарастает прямо пропорционально высвобождению глюкозы печенью, что является основной причиной развития гипергликемии.

Вместе с прогрессирующим снижением секреции инсулина нарастает резистентность инсулинозависимых тканей к действию инсулина (проявляющееся сниженным захватом глюкозы), а также резистентность печени к действию инсулина, что проявляется отсутствием подавления высвобождения глюкозы печенью. Инсулинорезистентность жировой ткани характеризуется повышенным плазменным уровнем свободных жирных кислот.

Длительная гипергликемия усиливает инсулинорезистентность; таким образом, даже если и существует остаточная секреция инсулина, то ее недостаточно для снижения плазменного уровня глюкозы.

Эти патофизиологические представления лежат в основе рекомендаций по лечению сахарного диабета 2 типа.

Стратегии лечения диабета 2 типа:
1. Снижение инсулинорезистен-тности:
- Снижение веса
- Занятия спортом
- Метформин
- Тиазолидионы
- Нормогликемия (глюкозотоксичность)

2. Повышение первой фазы секреции инсулина:
- Меглитиниды
- Препараты сульфонилмочевины быстрого действия
- Лизпро или аспарт

3. Повышение высвобождения базального инсулина или второй фазы секреции инсулина:
- Препараты сульфонилмочевины длительного действия
- Инсулин средней или длительной продолжительности действия

4. Всасывание углеводов. Лечение постпрандиальной гликемии: Акарбоза, миглитол

Инсулинорезистентность может быть снижена при уменьшении веса, регулярных занятиях спортом и применении препаратов, повышающих чувствительность к инсулину: тиазолидиндионов или метформина. Более того, любая терапия (например, применение инсулина), которая снижает уровень гликемии до нормы, тем самым устраняет глюкозотоксичность, и посредством этого повышает чувствительность тканей к инсулину. Первая фаза секреции инсулина может быть стимулирована лекарственными препаратами класса меглитинидов, особенно у пациентов, отчасти сохранивших секреторную способность поджелудочной железы.

У больных с полным истощением функций поджелудочной железы (т. е. при постоянном повышенном плазменном уровне глюкозы выше 250 мг%) можно имитировать первую фазу секреции инсулина аналогами инсулина быстрого действия — лизпро или аспарт. Базальный уровень инсулина может быть дополнен препаратами сульфонилмочевины или введением инсулина средней или длительной продолжительности действия. Наконец, возможно сочетание базального инсулина и инсулина короткого действия, имитирующего первую фазу секреции инсулина. Каждый из этих подходов будет в дальнейшем обсуждаться в главе, посвященной лечению СД 2 типа.
Обзор методов лечения сахарного диабета 2 типа, исходя из патофизиологии заболевания, представлен ниже.

- Читать далее "Естественное течение сахарного диабета 2 типа - прогноз"

1. Пример тяжелого течения сахарного диабета 1 типа
2. Пример сочетания неадекватного лечения сахарного диабета 1 типа и курения
3. Пример использования витаминов в лечении сахарного диабета 1 типа
4. Течение сахарного диабета 1 типа. Прогноз эффективности терапии
5. Причины сахарного диабета 2 типа - механизмы развития
6. Естественное течение сахарного диабета 2 типа - прогноз
7. Основные особенности сахарного диабета 2 типа
8. Диабетическая ретинопатия при сахарном диабете 2 типа - стадии
9. Нефропатия при сахарном диабете 2 типа. Прогноз
10. Нейропатия при сахарном диабете 2 типа. Прогноз