Прошло уже почти 100 лет с тех пор, когда Jacobaeus впервые провел лапароскопию путем введения цистоскопа Nitze (состоящего из системы линз и лампы накаливания) в брюшную полость пациентки. С тех пор значительное усовершенствование технологии предоставило возможность хирургам-гинекологам использовать лапароскопы для выполнения процедур, которые в прошлом осуществляли исключительно с помощью абдоминального и вагинального доступов.

К сожалению, многие усовершенствования в лапароскопии были достигнуты методом проб и ошибок, что в ряде наблюдений сопровождалось последующими осложнениями и сравнительно высокой летальностью. Применение электрохирургии, устройств для автоматического сшивания скрепками и троакара оказалось уникальной модификацией хирургического вмешательства. С какого момента новые технологии и процедуры можно считать безопасными?

Сколько должно быть выполнено лапароскопических процедур, чтобы хирург считался профессионалом? Недавнее исследование графика обучения врачей выполнению лапароскопической чрезвлагалищной гистерэктомии (LAVH) позволило сделать вывод о том, что гинеколог должен выполнить более 30 операций, прежде чем будут достигнуты статистически достоверные положительные результаты.
При лапароскопии повреждение нерва может происходить но одному из трех основных механизмов.

Наиболее распространенный механизм повреждения нерва у пациенток связан с положением больной на операционном столе. При обычном положении многие нервы нижней конечности несколько натянуты или испытывают давление, что приводит к временной парестезии при выходе из наркоза. К сожалению, длительное натяжение или сдавление нервных стволов в ходе хирургического вмешательства может привести к их травматизации, что может потребовать длительных сроков (месяцы) для восстановления или даже вызвать трудно устранимые хронические состояния.

Чтобы избрать правильное положение пациентки на операционном столе, особенно при продолжительных операциях, важно избегать полного сгибания и отведения, а также сдавления нервных стволов.

Второй причиной травматизации нерва при лапароскопии бывают ошибки в определении точки введения троакара через переднюю брюшную стенку и последующем ушивании лапароскопических доступов. Такие повреждения нервов передней брюшной стенки возникают редко. Однако, поскольку расположенные рядом с операционным полем нервы нелегко обнаружить, а их анатомическое расположение варьирует в широких пределах, в принципе такие повреждения возможны, и непросто их полностью избежать. Тем более важными становятся их диагностика и лечение.

Последний механизм травматизации — открытая травма нервов органов малого таза при ретроперитонеальном подходе, в том числе в случае резекций при тяжелом эндометриозе и лимфаденэктомии для определения стадии рака. Хирургу, выполняющему эти процедуры, необходимо доскональное знание расположения нервов, которые могут быть повреждены, чтобы свести риск повреждений к минимуму.

Типы повреждений нервов при лапароскопии

Повреждения нервов подразделяют по степени поражения, которая в конечном счете отражается на прогнозе.
К закрытым травмам нерва относится неврапраксия — функциональное повреждение, при котором сохраняется структурная целостность нерва. Диагностически она определяется как участок нарушения проводимости на электромиограмме. Умеренная степень повреждения выражается в нарушении проводимости в месте повреждения при сохранении нормальной проводимости в дистальных отделах.

Более тяжелые повреждения приводят к локальной демиелинизации без деструкции аксона, что вызывает замедление скорости проведения через участок повреждения. Регенерация миелина обычно приводит к восстановлению функций нерва в течение 6 нед.

Следующий уровень повреждения нерва выражается аксонотмезисом и включает разрыв аксона и миелиновой оболочки периферического нерва при сохранении его оболочек (эндоневрия, периневрия и эпиневрия). При этих более серьезных повреждениях нерва происходит дегенерация аксона дистальнее места поражения.

Встречают также уоллеровское перерождение (вторичная дегенерация нервных волокон), представляющее собой гипертрофию и распад аксона, а также поглощение клетками Шванна фрагментов миелина. Самопроизвольная регенерация аксона обычно приводит к восстановлению функций в течение нескольких месяцев (до года) после повреждения.

Самая тяжелая степень повреждения нерва — полный анатомический его разрыв. После нарушения целостности самого аксона, миелиновой оболочки и покрывающих оболочек происходит уоллеровское перерождение. Без дальнейшего лечения восстановления не происходит. После оперативного устранения дефекта поврежденного нерва прогноз может варьировать от полного восстановления до стойкой нетрудоспособности.

К счастью, чаще всего неврологические повреждения, связанные с неудачным положением пациентки во время лапароскопической операции, не приводят к разрыву нерва, и со временем происходит полное восстановление. Однако повреждения, связанные с пересечением нерва при хирургическом вмешательстве, чаще протекают тяжело и без последующего восстановления.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Повреждение бедренного, запирательного нерва при лапароскопии. Причины невропатии"

1. Лапароскопическое лечение эндометриоза, внематочной беременности, кист яичников. Лапароскопическая денервация матки при болях в малом тазу
2. Лапароскопичесая гистерэктомия. Техника
3. Лапароскопические операции при опухолях. Риски
4. Повреждение нервов при лапароскопии. Типы
5. Повреждение бедренного, запирательного нерва при лапароскопии. Причины невропатии
6. Повреждение передней брюшной стенки и паховой области при лапароскопии. Невропатии
7. Невропатия седалищного нерва при лапароскопии. Лечение
8. Инсуфляция углекислого газа при лапароскопии. Эффект абсорбции
9. Газовая эмболия при лапароскопии и гистероскопии. Лечение
10. Повреждения сосудов при лапароскопии. Травма иглой Вереша