Кольпоперинеоррафия (colpoperineorrhaphia), или, как ее иногда называют, задняя кольпоррафия (colporrhaphia posterior), применяется при опущении задней стенки влагалища, чаще всего связанном с разрывами промежности. Поэтому правильнее назвать операцию не задней кольпоррафией, а кольпоперинеоррафией, или кольпоперинеопластикой.

Сущность операции кольпоперинеоррафии состоит в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна.

После обычной подготовки для влагалищной операции захватывают пулевыми щипцами или зубчатым зажимом заднюю стенку влагалища по средней линии на уровне предполагаемого верхнего края разреза, что зависит от степени опущения и растяжения стенки. Двумя зажимами или пулевыми щипцами захватывают обе большие половые губы и, сближая инструменты, проверяют высоту восстанавливаемой промежности. Влагалищный вход после операции должен быть свободно проходим для двух пальцев. Слишком высокая промежность может препятствовать нормальному половому акту.

После этого, расширив влагалище боковыми плоскими зеркалами, намечают границы лоскута, который имеет форму треугольника с вершиной у зажима, наложенного на задней стенке влагалища, и основанием на промежности у задней спайки между зажимами на половых губах. Некоторые хирурги сразу производят разрезы по намеченным границам лоскута или у его основания и начинают отсепаровку лоскута со стороны промежности (рис. 66). При этом середину края разреза влагалища захватывают зажимами, приподнимают и продолжают отсепаровку снизу вверх с помощью куперовских ножниц, выпячивая лоскут пальцем, введенным во влагалище. После отсепаровки до предполагаемой высоты накладывают зажим у вершины лоскута и иссекают его ножницами.

Мы, как и многие другие, предпочитаем начинать отсепаровку со стенки влагалища. Вначале небольшими разрезами намечаем верхний угол разреза и затем, растягивая стенку влагалища между зажимами, делаем боковые разрезы справа и слева. Если лоскут намечен большой (например, при rectocele), то приходится в складке влагалищной стенки соответственно расположению carunculae myrtiformes наложить по линии предполагаемого разреза еще по одному зажиму. Сблизив эти зажимы, убеждаются, что удаление намеченного лоскута не приведет к сужению влагалища. Без наложения этих зажимов иногда лоскут выкраивают слишком большой и чрезмерно суживают влагалище. Хорошо в этих случаях помогает и гидравлическая препаровка (введение раствора новокаина под стенку влагалища). Если разрез правильно произведен, края раны расходятся. Следует учитывать, что при слишком глубоком разрезе легко поранить стенку прямой кишки. Особая осторожность необходима при рассечении рубцов, так как в этих местах стенка влагалища может быть резко истончена. Произведя боковые разрезы, начинают отсепаровку верхушки лоскута и захватывают его зажимом Пеана. Осторожно натягивая лсс-кут на указательный палец левой руки, хирург только скальпелем продолжает отсепаровку лоскута, все время контролируя его толщину. По мере отсепаровки на боковые края лоскута накладывают пеаны, которые помогают растягивать лоскут и проводить отсепаровку под контролем зрения.

Отсепаровка лоскута при задней пластике производится только острым путем, иначе можно проникнуть глубоко в параректальную клетчатку и повредить варикозно расширенные вены и даже стенку прямой кишки. После отделения лоскута влагалищной стенки почти до его основания (пока не отойдет прямая кишка) проводим между зажимами полулунный разрез на 1,5—2 см ниже границы между слизистой оболочкой влагалища и кожей промежности. Поддерживая хирургическим пинцетом край разреза в центре его, начинаем отсепаровку скальпелем. Лоскут должен быть тонким, иметь вид прозрачной пластинки; при дальнейшей отсепаровке по средней линии его соединяют с отсепарованной частью со стороны влагалища, а затем срезают по краям основания треугольника. Края разрезов влагалищной стенки отделяют от подлежащей ткани на 1—2 см, что способствует сближению этих краев при наложении швов.

Применяя в течение многих лет подобную отсепаровку лоскута, мы считаем, что она более приемлема, так как позволяет все время контролировать действия хирурга и уменьшает опасность повреждения прямой кишки.

После удаления лоскута лигируют кровоточащие сосуды, чаще всего расширенные вены, затем накладывают швы на леваторы, которые близко подходят к боковым стенкам влагалища. В большинстве случаев не выделяют леваторы из фасций, соединяя мышцы вместе с покрывающими их фасциями. Сшивают леваторы отдельными швами из толстого кетгута с помощью большой и крутой иглы. Ориентировавшись в расположении леваторов и прямой кишки, последнюю спинкой пинцета или пальцем левой руки оттесняют к средней линии и производят вкол иглы под леватор со стороны кишки с выколом кнаружи. Затем вдевают в иглу другой конец нити и захватывают тем же способом леватор противоположной стороны. Этот шов, как и последующие, не завязывают, а концы питей берут в зажим. При потягивании за первый шов леваторы становятся более видимыми и следующие два, реже три шва накладываются уже более легко. Для того чтобы в ране не было пустых пространств, при наложении некоторых швов на леваторы или одного — двух добавочных погружных швов на клетчатку влагалища вблизи к основанию треугольной раны следует в шов захватывать клетчатку, расположенную не только по бокам прямой кишки, но и непосредственно над ней. Края влагалищной раны зашивают непрерывным кетгутовым швом почти до задней спайки. Затем завязывают швы, соединяющие леваторы. При этом первый узел может расходиться, и его следует поддерживать анатомическим пинцетом во время завязывания шва. Затем продолжают непрерывный шов с влагалища на подкожную клетчатку, вкалывая иглу первый раз со стороны влагалища и выкалывая ее в верхнем углу раны промежности. Узел этого шва оказывается погруженным в клетчатку. На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы или скобки. У молодых и крепких женщин может быть применен и подкожный шов из тонкого кетгута. Во влагалище вводят на сутки марлевый тампон, смоченный вазелиновым маслом.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"