Анатомия брюшной стенки в гинекологии.
Где бы мы ни разрезали брюшную стенку, везде встречается одинаковое расположение тканевых слоев: кожа, подкожножировая клетчатка, фасция, мышца, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Лишь рассекая белую линию, между брюшками прямых мышц, мы можем достичь брюшины, не разрезая мышц.
Толщина подкожной жировой клетчатки весьма различна и достигает у женщин в среднем 5—6 см, но нередко 10 см и более. На передней брюшной стенке примерно на 3—4 см выше лона имеется ясно видимая полулунная борозда, переходящая в паховые складки. По этой борозде (складке) производится поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю.
У женщины нередко встречается значительное развитие подкожной жировой клетчатки и при разрезе образуется глубокая рана. Накопление жира является наиболее значительным ниже пупка, и брюшная стенка иногда нависает над лоном. Однако в области надлобковой складки прослойка жира бывает значительно меньше, поэтому, если характер операции позволяет, целесообразнее делать надлобковый разрез, а не продольный разрез по белой линии живота.
При разрезе следует учитывать, что верхний жировой слой, прилегающий к коже, отделяется от нижнего слоя жира, лежащего на апоневрозах, тонким фасциальным листком. Он иногда бывает утолщен и может быть ошибочно принят за апоневроз мышцы, а при его рассечении снова вместо мышцы виден слой жировой клетчатки.
По средней линии живота находится пупок, высота расположения которого над лоном далеко не всегда является постоянной. Строение и топография пупка показаны на рисунке.
Если рассматривать внутреннюю поверхность передней брюшной стенки в области пупка, то мы увидим четыре анатомических образования. Они играют большую роль в период внутриутробного развития. Это пупочная вена, артерия и урахус. После полного заращения они представляют собой тяжи соединительной ткани. Артерии образуют две lig. vesicalia lateralia, урахус — lig. vesicale medium и пупочная вена — lig. teres hepatis, которая приподнимает брюшину в виде сильно развитой складки и идет вправо от пупка. Поэтому, чтобы не поранить вены и печеночную связку, расположенные ближе к внутреннему краю правой прямой мышцы, при удлинении разреза выше пупка его необходимо обходить слева.
![анатомия брюшной стенки](Img/33.jpg)
Следует учитывать, что урахус иногда может частично оказаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не перерезать, а если это происходит, то следует перевязать нижний отрезок урахуса шелковой лигатурой.
Строение мышечных слоев передней брюшной стенки показано на рисунке.
Срединный продольный разрез, часто применяемый в акушерско-гинекологической практике, проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечную фасцию живота, предбрюшинную клетчатку и брюшину.
Разрезая апоневроз, в большинстве случаев вскрывают сбоку от белой линии влагалище одной из прямых мышц живота, и после рассечения фасции обнажается мышечная ткань. В верхней части разреза, ближе к пупку, прямые мышцы раздвинуты и при разрезе не повреждаются. В области пупка ширина белой линии 24—30 мм, а иногда и больше. В противоположность этому по направлению к лону прямые мышцы тесно прилегают друг к другу при разрезе апоневроза их легко поранить, если не соблюдать известную осторожность.
Следует учитывать, что ближе к лону над прямыми мышцами расположены пирамидальные мышцы, которые также при некоторой осторожности легко отделять по средней линии друг от друга с помощью ножниц или скальпеля. Если хирург, делая продольный разрез, точно придерживается средней линии, меньше травмируются мышцы и операционная рана имеет более гладкий и чистый вид.
После разделения прямых мышц в нижней части разреза становятся видны предбрюпшнная клетчатка и жир, так как здесь задний листок влагалища прямой мышцы отсутствует, а поперечная фасция живота в области средней линии очень тонка и в виде отдельного слоя обнаруживается не всегда. Задняя стенка влагалища прямой мышцы хорошо выражена выше пупка и в среднем на 5 см ниже его, заканчивается полукружной линией дугообразной формы, обращенной выпуклостью кверху. Ниже полукружной линии к прямой мышце прилегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной клетчатки у тучных женщин представляет известные трудности, так как приходится сначала пройти через слой жира, чтобы подойти к брюшине.
После рассечения тонкой поперечной фасции целесообразнее тупо отодвинуть в сторону лоскуты жира, что помогает избежать кровотечения. После этого рассекают брюшину. Следует учитывать, что по мере приближения к лону возрастает возможность повреждения мочевого пузыря при разрезе брюшины. Приближение к мочевому пузырю дает о себе знать довольно плотным прикреплением клетчатки к брюшине, от которой клетчатка отделяется с трудом, что сопровождается кровотечением. Поэтому рассечение брюшины в нижней части разреза брюшной стенки следует производить под контролем зрения и с большой осторожностью.
Делая разрез по белой линии у верхнего края лона, мы вскрываем саvum praevesicale Retzii, которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Это следует учитывать при введении зеркал и стремиться к тому, чтобы они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, так как это может привести к образованию позади лонного сочленения полости, простирающейся до шейки мочевого пузыря.
Выше полукружной линии поперечная фасция плотно сращена с брюшиной и их рассекают вместе. Вследствие плотного прилегания брюшины к » задней стенке влагалища прямой мышцы выше полукружной линии брюшину после разреза оттягивают в сторону, что является результатом опоясывающего действия апоневротических волокон влагалища прямой мышцы. Поэтому при зашивании брюшины в этой области создаются известные трудности по сравнению с зашиванием брюшины ниже полукружной линии, где вследствие отсутствия задней стенки влагалища прямых мышц натяжения брюшины не бывает.
- Читать далее "Разрезы брюшной стенки в гинекологии."
Оглавление темы "Хирургическая анатомия в гинекологии.":1. Гинекологические инструменты и их подготовка.
2. Операционный материал. Шовный материал и стерилизация шовного материала.
3. Подготовка оперирующего персонала в гинекологии.
4. Хирургическая деятельность в гинекологии.
5. Анатомия брюшной стенки в гинекологии.
6. Разрезы брюшной стенки в гинекологии.
7. Анатомия области таза в гинекологии.
8. Хирургическая анатомия органов таза в гинекологии.
9. Хирургическая анатомия связочного аппарата органов таза в гинекологии.
10. Хирургическая анатомия мочеточников в гинекологии.