Советы по осмотру сердечно-сосудистой системы

Советы по осмотру сердечно-сосудистой системы

«Как только зажгли светильники, вошел посланный и провел меня к императору, как тот велел ранее. Три врача наблюдали его с самого рассвета, двое исследовали его пульс, и все трое единодушно утверждали, что приближается приступ лихорадки. Я стоял в стороне, не говоря ни слова. Император удостоил меня взглядом и спросил, почему я не ощупываю его пульс, как то сделали двое других.
Я ответил: «Двое моих собратий уже сделали это, и поскольку они сопровождали тебя все путешествие, то, как я могу предположить, они знают, в чем заключаются недостатки твоего пульса, и лучше могут судить о твоем состоянии».
Когда я сказал это, император велел и мне исследовать его пульс. Мое заключение, принимая во внимание сложение и возраст, было таково, что пульс отнюдь не предсказывал наступление лихорадки, но свидетельствовал о том, что желудок императора страдает от переполнения пищей, превратившейся от долгого застоя в слизистые отбросы.
Император похвалил мой диагноз, три раза кряду повторив: «Да, именно так и есть. Все так, как ты говоришь. Я съел слишком много холодной пищи».
Затем он спросил меня, какие меры следует предпринять для лечения. Я ответил, опираясь на свой опыт: «Если бы ты был простым гражданином этой страны, я бы, как обычно, предписал тебе вина и немного перца. Но царственным больным врачи обычно прописывают более мягкое лечение. Достаточно будет обернуть живот шерстяной материей, пропитанной теплой мазью со специями».
Гален (129-201 гг. н.э.), описание лечения императора Марка Аврелия

Клиническое исследование сердечно-сосудистой системы состоит из пяти основных компонентов, необходимых для полноценной диагностики. В данной главе мы обсудим общий осмотр больного, пальпацию и перкуссию. Аускультация будет рассмотрена в двух следующих главах.

1. Назовите основные компоненты исследования сердечно-сосудистой системы

• Изучение внешнего вида пациента (осмотр).
• Исследование артериального пульса (пальпация). Этот этап также подразумевает измерение артериального давления (описано отдельно).
• Определение центрального венозного давления и пульса на яремных венах (осмотр).
• Исследование сердечного толчка и области сердца (осмотр, пальпация и перкуссия в точке максимальной пульсации — ТМП).
• Аускультация.

Эти пять компонентов осмотра сравнивают с пятью пальцами кисти — все пять необходимы, чтобы «ухватить» диагноз. Обследование сердца можно сравнить и с изучением насоса: начинают от приносящих и уносящих труб и заканчивают самим насосом, используя при этом глаза (осмотр ТМП), руки (пальпация ТМП) и уши.

Аускультация — «королева» кардиологического осмотра — самый длинный (и большой) из этих воображаемых пальцев, поэтому именно он дальше других «дотягивается» до диагноза. Однако клинический осмотр — это лишь один из пяти крупных аспектов кардиологического обследования. К четырем другим относят:
• сбор анамнеза;
• амбулаторные исследования (электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки);
• неинвазивные лабораторные методики (такие как эхокардиография и радиоизотопные исследования);
• инвазивные исследования (катетеризация сердца).

Видео методики аускультации сердца

2. На какие аспекты внешнего вида пациента следует обращать внимание при подозрении на заболевание сердца?

Согласно предложению Перлова (Perloff), осмотр принято проводить в такой последовательности:
• Общий вид и строение тела.
• Жестикуляция и походка.
• Лицо.
• Уши.
• Глаза.
• Конечности.
• Кожа.
• Грудная клетка.
• Живот.

Телосложение и внешний вид:
• Анасарка при застойной сердечной недостаточности.
• Несчастное, страдальческое, испуганное выражение лица, ортопноэ и профузное потоотделение при отеке легких.
• Высокий рост, длинные конечности (длина рук превышает пропорциональную росту) и минимальное количество подкожной жировой клетчатки при синдроме Марфана (пролапс митрального клапана,дилатация и расслоение аорты).
• Длинные конечности, кифосколиоз и килевидная деформация грудной клетки при гомоцистинурии (артериальный тромбоз).
• Высокий рост и длинные конечности при синдроме Кляйнфельтера (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и даже тетрада Фалло).

• Высокий рост и толстые конечности при акромегалии (гипертония, кардиомиопатия и нарушения в электрической проводящей системе сердца).
• Низкий рост, крыловидные складки шеи, низкая линия роста волос, маленький подбородок, широко расставленные соски и половой инфантилизм при синдроме Тернера (коарктация аорты и стеноз легочного ствола).
• Карликовость и полидактилия при синдроме Эллиса ван Кревельда (дефекты межпредсердной перегородки и объединенное предсердие).
• Ожирение и сонливость при синдроме обструктивного апноэ во сне (гиповентиляция, легочная гипертензия и легочное сердце).

• Избыточное отложение жира на туловище, тонкие конечности, лунообразное лицо и «бизоний горб» при гипертонии и синдроме Кушинга.
• Мезоморфный склад характера, облысение, избыточные оволосение и вес, ишемическая болезнь сердца в среднем возрасте.
• Молоткообразные пальцы стоп и полые стопы при атаксии Фридрайха (гипертрофическая кардиомиопатия, стенокардия и синдром слабости синусового узла).
• Выпрямленный поясничный лордоз при анкилозирующем спондилите (недостаточность аортального клапана и полная атриовентрикулярная блокада).

Лицо и уши:
• Пульсирующие мочки ушей (недостаточность трехстворчатого клапана).
• Кивки головой (симптомы Де Мюссе и Линкольна).
• Круглое лицо с полными щеками при врожденном стенозе легочного ствола.
• Гипертелоризм, пигментные пятна, крыловидные складки шеи и низкое расположение ушных раковин при синдроме Тернера.
• Лицо эльфа (маленький подбородок, деформированные зубы, широко расставленные глаза, полуоткрытый рот, мешкообразные щеки, притуплённый и вздернутый нос) при врожденном стенозе легочного ствола и надклапанном стенозе аорты, часто сочетающимися с гиперкальциемией и задержкой умственного развития.

• Односторонняя слабость мышц нижней половины лица у младенцев, страдающих кардиофасциальным синдромом. Встречается у 5-10% детей с врожденными пороками сердца (обычно — дефектами перегородки); часто этот симптом заметен только при плаче.
• Преждевременное старение (прогерия) при синдроме Вернера (сочетается с ранним развитием ишемической болезни сердца и системным атеросклерозом).
• Обвисшие веки, безучастное выражение лица, редеющая линия роста волос и двусторонняя катаракта при болезни Штейнера (миотоническая дистрофия, связанная с нарушениями в электрической проводящей системе сердца и пролапсом митрального клапана).
• Эпикант, торчащий изо рта язык, маленькие ушные раковины, короткий нос и плоская переносица при синдроме Дауна (дефект формирования перегородки атриовентрикулярного канала).
• Сухие и ломкие волосы, выпадение кончиков бровей, отекшие веки, апатичное лицо, торчащий язык, толстая и землистая кожа при микседеме (сочетается с патологией перикарда и ишемической болезнью сердца).
• Макроглоссия при синдроме Дауна, микседеме, а также при амилоидозе (рестриктивная кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность).

Жесты, походка, положение тела:
• Симптом Левина (прижатый к груди кулак при остром инфаркте миокарда).
• Стремление присесть на корточки при тетраде Фалло.
• Атаксическая походка при третичном сифилисе (сочетается с аневризмой аорты и регургита-цией).
• Походка вразвалочку, выраженный поясничный лордоз и псевдогипертрофия икроножных мышц при мышечной дистрофии Дюшена (сочетается с гипертрофической кардиомиопатией и ложными признаками инфаркта миокарда на ЭКГ).

Лицо и уши:
• Приступы покраснения лица и шеи при карци-ноидном синдроме (в сочетании со стенозом легочного ствола и стенозом/недостаточностью трехстворчатого клапана).
• Седловидный нос при полихондрите (сочетается с аневризмой аорты).
• Уплотненная и натянутая кожа и губы, диффузные телеангиэктазии и участки гиперпигментации/гипопигментации при склеродермии (в сочетании с легочной гипертензией, перикардитом и миокардитом).
• Румяные щеки и цианотичные губы при митральном стенозе (акроцианоз).
• Гаргоилизм при синдроме Гурлер (сочетается с пороком митрального и/или аортального клапанов).
• Короткие глазные щели, маленькая верхняя губа и гипоплазия нижней челюсти при синдроме алкогольного поражения плода (сочетается с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородок).
• Диагональная складка на мочке уха — (спорный) маркер ишемической болезни сердца (симптом мочки уха, также известен как симптом Франка).

Глаза:
• Ксантелазмы при дислипидемии в рамках ишемической болезни сердца (ИБС).
• Увеличенные слезные железы при саркоидозе (рестриктивная кардиомиопатия, нарушения в электрической проводящей системе сердца, иногда легочное сердце).
• Катаракта и глухота при «синдроме врожденной краснухи» (открытый аортальный проток (ОАП) или стеноз легочной артерии).
• Пристальный взгляд и проптоз глазного яблока при увеличении ЦВД.

• Симптом «отставания века» и экзофтальм при гипертиреозе (тахиаритмия, стенокардия и гиперсистолическая сердечная недостаточность).
• Петехии на конъюнктивах при эндокардите.
• Конъюнктивит при болезни Рейтера (перикардит, недостаточность аортального клапана и удлинение интервала PQ).
• Голубые склеры при несовершенном остеогенезе (недостаточность аортального клапана).

• Иктеричные склеры при циррозе.
• Точки Брашвилда (маленькие белые точки на периферии радужной оболочки глаза, обычно серповидные и расположенные вогнутой поверхностью кнаружи. Часто, но не обязательно, появляются при дефекте формирования перегородки атриовентрикулярного канала в рамках синдрома Дауна).
• «Трещинки» на радужной оболочке глаза (колобома) при полном аномальном впадении легочных вен.
• Вывих хрусталика при синдроме Марфана.

• Изменения на сетчатке при гипертонии и сахарном диабете (ИБС и застойная сердечная недостаточность).
• Точки Рота при бактериальном эндокардите.

Кожа:
• Желтуха при печеночной недостаточности.
• Цианоз при шунтах справа налево.
• Бледность при анемии и гиперсистолической сердечной недостаточности.
• Бронзовый цвет кожи при гемохроматозе (рестриктивная кардиомиопатия).
• Телеангиэктазии при болезни Рандю-Ослера-Вебера (иногда сочетаются с легочными артериовенозными фистулами).

• Нейрофибромы, «кофейные пятна» и веснушки в подмышечных областях (симптом Крува) при болезни Реклингхаузена (феохромоцитоме).
• Симметричное витилиго (особенно на дистальных отделах конечностей) при гипертиреозе.
• Сыпь в форме бабочки при СКВ (эндомиоперикардит).
• Пурпурная окраска век при дерматополимиозите (кардиомиопатия, блокады в электрической проводящей системе сердца, перикардит).
• Узелки и пятна на коже при саркоидозе (кардиомиопатия и блокады в электрической проводящей системе сердца).

• Ксантомы при дислипидемии.
• Гиперэластичность кожи (и суставов) при синдроме Элерса-Данло (пролапс митрального клапана).
• Плотная и землистая кожа при гипотиреозе.
• Узелки на коже (аденомы сальных желез), очажки шероховатости кожи и околоногтевые фибромы при туберозном склерозе (рабдомиомы сердца и аритмии).
• «Обратный» частичный цианоз и «барабанные палочки» при транспозиции магистральных сосудов сердца (аорта выходит из правого желудочка): цианоз рук и нормальная окраска ног.
• Внезапная бледность, боль и похолодание конечности при тромбоэмболии периферических сосудов.

• Узелки Ослера (припухшие, мягкие, приподнятые образования размером с горошину на подушечках пальцев, ладонях и подошвах), язвочки Джейнвея (маленькие, безболезненные, эритематозные или геморрагические язвочки на ладонях или подошвах) при бактериальном эндокардите.
• «Барабанные палочки» и кровоизлияния в основаниях ногтей при эндокардите.
• Синдром Рейно при склеродермии.
• «Обезьянья» складка при синдроме Дауна (дефект межпредсердной перегородки — ДМПП).
• Гиперподвижность суставов при несовершенном остеогенезе (недостаточность аортального клапана).
• Никотиновые пятна на пальцах у заядлых курильщиков (при ИБС);
• Отек ног при застойной сердечной недостаточности.

Конечности:
• Цианоз и «барабанные палочки» при «смешивании крови» (шунты в сердце справа налево, легочные артериовенозные фистулы, впадение нижней полой вены в левое предсердие).
• Частичный цианоз и «барабанные палочки» при ОАП с легочной гипертензией (в результате обратного сброса крови цианоз появляется только на ногах, цвет рук остается неизменным).
• Контрактуры и конусовидное сужение пальцев при склеродермии, ишемические язвы и гипоплазия ногтей (часто сочетаются с легочной гипертензией, патологией миокарда, перикардитом и пороками клапанов).
• Арахнодактилия, гиперподвижность суставов (особенно коленных, лучезапястных и пальцев), плоскостопие при синдроме Марфана (сочетается с патологией аорты и недостаточностью аортального клапана).
• Отклонение кисти в локтевую сторону при ревматоидном артрите (поражение перикарда, клапанов и миокарда).
• Следы в/в введения наркотических средств (недостаточность трехстворчатого клапана, септические эмболы и эндокардит).
• «Печеночные» ладони (эритема тенара и гипотенара) при хронической печеночной недостаточности.

Грудная клетка и живот:
• Деформация в виде горба на грудной клетке при дефекте межжелудочковой/межпредсердной перегородки.
• Килевидная или воронкообразная деформация грудной клетки, кифосколиоз при синдроме Марфана.
• Отсутствие кифозов, прямая спина при пролапсе митрального клапана.
• Систолические (и редко диастолические) шумы при килевидной и воронкообразной деформации грудной клетки, прямой спине.
• Бочкообразная грудная клетка при эмфиземе (легочное сердце).
• Щитовидная деформация грудной клетки при синдроме Тернера.
• Легочное сердце при тяжелом кифосколиозе.
• Асцит при недостаточности правых или всех отделов сердца.
• Пульсация печени при недостаточности трехстворчатого клапана.
• Положительная проба на абдоминально-яремный рефлюкс при застойной сердечной недостаточности.

- Читать далее "Советы по оценке пульса и пульсовой волны"

Оглавление темы "Советы по оценке пульса":