Советы по осмотру полости рта, миндалин, глотки

Советы по осмотру полости рта, миндалин, глотки

«У американцев может отсутствовать индивидуальность, но у них действительно прекрасные зубы».
Jean Baundrillard, Astral America

Считается, что дареному коню в зубы не смотрят. Однако больные — не лошади. Поэтому всегда тщательно осматривайте ротоглотку пациентов, так как поражения полости рта и языка могут дать полезную информацию для диагностики системных заболеваний. И даже плохое состояние зубов, повышающее риск тяжелой анаэробной инфекции органов дыхания, может помочь в диагностике ничем другим не проявляющихся системных или психических заболеваний.

Отравление свинцом, врожденный сифилис, булимию можно выявить при квалифицированном стоматологическом осмотре. К сожалению, многим пациентам диагноз из-за небрежного или неполного обследования полости рта установить не удается.

1. Назовите два основных образования задней части глотки.

Это твердое и мягкое небо и поддерживающие их передние и задние небные дужки.

2. Что такое расщелина неба?

Это врожденная деформация, которую обычно исправляют в раннем детском возрасте, но она может сохраняться и во взрослом возрасте. Встречается относительно часто (1 случай на 1000 детей, родившихся живыми). Чаще встречается у коренных американцев (3,6 случая на 1000 детей, родившихся живыми), реже — у афроамериканцев (0,3 случая на 1000 детей, родившихся живыми). В 20% всех случаев расщепление губы изолированное, в 50% — расщеплены губа и небо, в 30% — только небо. Сочетанное расщепление губы и неба чаще встречается у мальчиков, изолированное расщепление неба — у девочек. Раздвоение язычка наблюдают у 1 из 80 пациентов; обычно оно не сопровождается другими симптомами.

3. Что такое язычок? При каких патологических процессах он может оказаться поражен?

Язычок — «uvula» (по-латыни «мелкий виноград») — расположен по средней линии полости рта и начинается от неба в задней части глотки. Его основная функция — предотвращать попадание жидкости в носоглотку при глотании. Интерес представляют следующие изменения язычка:
• Отсутствие язычка: как правило, в результате хирургического удаления язычка во время увулопалатинофарингопластики при лечении обструктивного сонного апноэ. Может привести к аспирации проглатываемых жидкостей.
• Раздвоенный язычок: сразу бросающийся в глаза, но абсолютно доброкачественный вариант нормы; язычок при этом расщеплен с рождения. Свидетельствует не о лживости своего хозяина, а, скорее, о возможном сочетанном скрытом расщеплении неба. Не забудьте осмотреть небо.
• Пульсирующий язычок: при хронической, тяжелой аортальной недостаточности могут наблюдаться ритмичные пульсирующие движения язычка (симптом Мюллера), эквивалентные симптому де Мюссе. Сегодня благодаря своевременному лечению пороков сердца этот симптом встречается относительно редко.
• Новообразования язычка (перерождение в плоскоклеточный рак): как и для других структур ротоглотки.

4. Что такое увуломегалия? Назовите ее причины.

Это отечность и удлинение язычка, в основном вследствие двух патологических процессов. Один из них очень частый (фарингит), а другой встречается крайне редко (болезнь тяжелых цепей гамма-глобулинов). Увуломегалия при фарингите часто сочетается с другими симптомами поражения ротовой полости, тогда как при болезни тяжелых цепей гамма-глобулинов — с пролиферацией В-лимфоцитов и панцитопенией. В обоих случаях язычок может увеличиться настолько, что это вызовет кашель, храп и даже рвоту.

5. О чем свидетельствует локальная гиперемия обеих передних дужек глотки? Назовите ее причины.

Это состояние отличается от диффузного воспаления ротоглотки. Гиперемию передних дужек впервые описал Кунха (Cunha) при синдроме хронической усталости (СХУ); ее называют симптомом «красных полулуний». Характерную пурпурную окраску обеих передних дужек глотки наблюдают в 80% случаев СХУ. Изменены всегда обе дужки: они ярко-красные и четко отграничены от остальной глотки. При этом боли, воспаления горла и других симптомов фарингита нет.

Гиперемия дужек сохраняется в течение нескольких месяцев и постепенно исчезает по мере развития ремиссии заболевания. Однако при обострении СХУ дужки могут вновь покраснеть. Гиперемия дужек может развиться в 3-5% случаев нехронической усталости и неспецифической боли в горле, тогда как при фарингите, вызванном стрептококком группы А, мононуклеозом, цитомегаловирусом или обычной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, она обычно отсутствует.

6. Назовите причины диффузной гиперемии ротоглотки.

Наиболее частые — вирусная и бактериальная инфекция.
• К вирусным возбудителям относят: риновирусы, аденовирусы, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Коксаки.
• Среди бактериальных возбудителей выделяют стрептококки группы A, Neisseria gonorrhoeae, в прошлом выделяли также дифтерийную палочку.

7. Насколько часто встречается боль в горле?

Очень часто. Это третья по частоте из жалоб, с которыми пациенты обращаются в поликлинические учреждения, и причина 4,3% из всех обращений за медицинской помощью. Выявление фарингита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А (стрептококковый фарингит), часто вызывает трудности.

8. Назовите причины появления экссудата на задней стенке глотки.

Экссудативный фарингит может быть вызван многими возбудителями. Наиболее значимые из них: вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции, р-гемолитический стрептококк группы А, ВЭБ.

9. Опишите клинические проявления острых респираторных вирусных инфекций.

Появление на стенках глотки пузырьков и язв. Это очень характерный симптом, позволяющий исключить из числа причин болей в горле b-гемолитический стрептококк группы А.

10. Опишите клинические проявления инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А.

Выраженный диффузный отек и гиперемия зева с наличием на лимфоидных образованиях (миндалинах) островкового или сплошного налета серого экссудата. Из-за появляющихся на миндалинах белых точек (фолликулов) заболевание получило название «фолликулярный тонзиллит». Хотя ярко-красная эритема в глотке, как правило, не выходит за пределы мягкого неба (в виде немногочисленных редких петехий), возможны отек и гиперемия окружающих тканей (небных дужек, язычка и корня языка).

Кашель и насморк обычно минимальные, но возможны высокая лихорадка, озноб, небольшая тошнота. Как правило, удается пропальпировать увеличенные (и болезненные) яремные и передние шейные лимфоузлы, особенно в области углов нижней челюсти. Этот симптом особенно характерен для ранней стадии заболевания. Боль в горле сохраняется постоянно, и при глотании часто иррадиирует в область уха. Открывание рта становится болезненным и нередко — проблематичным. Также могут появиться налет на языке и неприятный запах изо рта.

К местным гнойным осложнениям относят: перитонзиллярный абсцесс (< 1% пациентов, получавших антибиотики), заглоточный абсцесс, гнойный шейный лимфаденит, средний отит, синусит, мастоидит. Более серьезные осложнения: менингит, пневмония, бактериемия, ревматическая лихорадка и скарлатина — встречаются реже.

11. Что такое скарлатина?

Скарлатина проявляется характерной скарлатинозной сыпью (мелкими ярко-красными папулами), появляющейся вначале на туловище и распространяющейся на конечности, исключая ладони и ступни. Язык в начале болезни обложен налетом (а его сосочки увеличены), но впоследствии очищается («малиновый» язык). Кроме того, кожа вокруг рта остается бледной; сыпь более выражена в складках кожи, особенно в локтевых сгибах (симптом Пастиа).

У очень маленьких детей появление экскориаций возможно даже вокруг ноздрей. Сыпь обычно бледнеет при надавливании, напоминает на ощупь наждачную бумагу и исчезает через 6-9 дней, сменяясь шелушением ладоней и стоп.

12. Когда следует заподозрить гонококковый фарингит?

При выявлении экссудативного фарингита с изъязвлениями, не купируемого стандартным лечением. Выясните сексуальные привычки больного и проведите посев мазка из горла на среду Тайера-Мартина.

13. Что такое инфекционный мононуклеоз? Опишите его симптомы.

Инфекционный мононуклеоз — это клинически проявляющееся инфицирование ВЭБ, развивающееся после 30-50-дневного инкубационного периода и представленное:
• Лихорадкой.
• Острым экссудативным фарингитом с отеком миндалин, болью в горле и, часто, дисфагией. Пораженная слизистая оболочка отекшая, эритематозная, покрыта сероватым налетом и характерными небольшими эрозиями и петехиями. Кроме того, возможны спленомегалия и гепатомегалия.
• Выраженной шейной лимфаденопатией. Возникает у > 90% молодых пациентов в виде симметрично увеличенных и болезненных узлов на передней поверхности шеи.
• Тяжелыми общими симптомами: утомляемостью, артралгиями, миалгиями, апатичностью, нарушениями функции внутренних органов, тошнотой. Также возможно развитие гемолитической анемии. У большинства пациентов острые симптомы и проявления разрешаются в течение 3 недель.

Ротовая полость при инфекционном мононуклеозе

14. Что такое мононуклеозоподобный синдром?

Это ряд инфекций, проявляющихся заболеваниями, клинически неотличимыми от инфекционного мононуклеоза (называемого также железистой лихорадкой). К ним относят:
• ВИЧ (в период сероконверсии): это начальный период заболевания, поэтому у пациента выявляют виремию (и поэтому он высококонтагиозен), а антитела к ВИЧ отсутствуют.
• ЦМВ: по сравнению с инфекционным мононуклеозом (ВЭБ) лимфаденопатия при инфекции ЦМВ выражена менее, а фарингит не столь тяжелый.
• Токсоплазмоз: заражение происходит при проглатывании либо тканевых цист в сыром или плохо приготовленном мясе (баранине или свинине), либо спороцист на немытых фруктах и овощах, загрязненных кошачьими фекалиями. Кошки — это окончательные хозяева паразита (Toxoplasma gondii), выделяющие его с фекалиями в виде цист. Цисты могут сохранять жизнеспособность в почве в течение многих месяцев, в итоге заражая людей и животных (например, свиней и овец).

Инфекция обычно протекает бессимптомно, однако может проявляться и мононуклеозоподобным синдромом.

Все эти инфекции обладают сходными с ВЭБ неспецифическими клиническими проявлениями: от гриппоподобного синдрома до очень тяжелого инвалидизирующего заболевания. Острые симптомы представлены болью в горле, лихорадкой, болезненной лимфаденопатией, эритематозной сыпью на теле, различными общими симптомами (недомоганием, головной болью, миалгиями). Большинство симптомов сохраняется всего несколько недель, однако лимфаденопатия и слабость могут оставаться на месяцы.

15. Можно ли диагностировать стрептококковый фарингит при опросе и общем осмотре пациента?

На самом деле, нет. Хотя надежность определения ряда симптомов (возможно, исключая лимфаденопатию) разными специалистами высокая, ни один из компонентов опроса или осмотра по отдельности для подтверждения диагноза стрептококкового фарингита недостаточен. К симптомам, обладающим наиболее высоким положительным коэффициентом вероятности (KB) (т.е. в наибольшей степени подтверждающим диагноз), относят:
• Налет на миндалинах (КБ = 3,4).
• Отделяемое на стенках глотки (KB = 2,1).
• Контакт с больными стрептококковым фарингитом в течение последних двух недель (KB = 1,9).

Симптома, отсутствие которого позволяло бы полностью исключить данное заболевание, нет. К симптомам, обладающим наименьшим отрицательным KB, относят:
• Отсутствие болезненности передних шейных лимфоузлов (KB = 0,6).
• Отсутствие увеличения миндалин (KB = 0,63).
• Отсутствие налета на миндалинах или стенках глотки (KB = 0,74).

Назначение посевов мазков из горла или проведение иммунологических экспресс-тестов всем больным может привести к неоправданному назначению лечения пациентам из группы низкого риска (вследствие получения ложноположительных результатов) или недостаточно частому назначению лечения пациентам из группы высокого риска (вследствие ложноотрицательных результатов). Поэтому следует руководствоваться совокупностью клинических симптомов.

Симптомы, позволяющие дифференцировать стрептококковый фарингит от других заболеваний:
• Налет на стенках глотки или миндалинах.
• Лихорадка в анамнезе.
• Увеличение миндалин.
• Болезненность или увеличение передних шейных и яремных лимфоузлов.
• Отсутствие кашля.

Кроме того, для стрептококкового фарингита нехарактерны насморк или боль в ухе, однако могут возникнуть тошнота, рвота, головные боли, умеренная или выраженная боль в горле. Однако фарингит при мононуклеозе может очень напоминать «ангину», проявляясь лихорадкой, налетами на миндалинах и лимфаденопатией.

16. Назовите этиологию узелков в задней части глотки.

• Вирус папилломы человека (ВПЧ): вызывает появление на миндалинах, небных дужках и даже на слизистой оболочке щек бородавок, которые могут перерождаться в плоскоклеточный рак.

• Плоскоклеточный рак: представляет собой папулу или узелок на задней стенке глотки у пациентов 50-70 лет. В три-четыре раза чаще встречается у мужчин, особенно у курящих, жующих табак, употребляющих крепкие спиртные напитки, а также инфицированных ВПЧ. Около 90% случаев рака миндалин являются плоскоклеточными, в 60% случаев они сопровождаются метастазированием в лимфоузлы шеи (двусторонним в 15% случаев), а в 7% случаев — отдаленными метастазами.
Помните, что плоскоклеточный рак миндалин не обязательно растет экзофитно или изъязвляется; часто он очень напоминает лимфому, и отличить его можно только при биопсии.

• Лимфома: второй по частоте тип рака миндалин. Представляет собой подслизистое образование в одной из миндалин, увеличенной асимметрично по отношению ко второй. Характерна лимфаденопатия с пораженной стороны.

• Перитонзиллярный абсцесс: болезненный узелок, появившийся после экссудативного фарингита, в сочетании с эритемой и смещением язычка. Английское название перитонзиллярного абсцесса — «quinsy» — пришло из Средних веков и образовано от греческого слова kunankh — собачий ошейник. У англоговорящих телезрителей этот термин также ассоциируется с выдуманным киноперсонажем — доктором Квинси (Dr. Quincy) (Джеком Клугманом).

Сдача экзамена доктору Квинси неизбежно заканчивалась провалом, если студент не мог правильно дренировать перитонзиллярный абсцесс.

17. Что такое ангина Венсана?

Это острое некротизирующее заболевание глотки, вызываемое теми же микроорганизмами, что и язвенно-некротический гингивостоматит (т.е. фузобактериями и спирохетой Borrelia vincentii). У пациентов в течение нескольких дней появляются и очень быстро нарастают односторонняя боль в горле, боль в ухе с той же стороны, и появляется зловонное дыхание/отвратительный вкус во рту. При осмотре выявляют поднижнечелюстную лимфаденопатию и глубокую язву миндалины с четкоочерченным сероватым дном, легко кровоточащую при прикосновении.

Микроскопическое исследование мазка отделяемого подтверждает наличие фузобактерий и спирохет.

- Читать далее "Советы по осмотру слизистой ротовой полости"

Оглавление темы "Советы по обследованию пациента":