1. Опишите анатомию вульвы.

Вульву образуют следующие анатомические структуры: (1) лобковое возвышение (или лобок), (2) большие и малые половые губы, (3) клитор, (4) наружное отверстие уретры,
(5) железы Скина, (6) преддверие и отверстие влагалища, (7) железы преддверия влагалища (бартолиновы).

Осмотреть следует все. Любые повреждения — пропальпировать.

2. На что следует обращать внимание при осмотре наружных половых органов?

Это зависит от того, что Вы осматриваете. Осмотрите: (1) кожу вульвы (имеются ли покраснение, узлы, припухлость, ссадины, изъязвления, изменения окраски/лейкоплакия); (2) лобок (повреждения и припухлость); (3) волосы (вши и гниды).

Аккуратно разведя большие и малые половые губы, Вы увидите преддверие влагалища. Осмотрите (и пропальпируйте) наружное отверстие уретры (имеется ли гнойное отделяемое) и железы Скина. Осмотрите клитор, промежность и анальное отверстие. Ищите объемные образования, рубцы, трещины и свищи. В конце осмотра проверьте наличие геморроя и пропальпируйте все видимые повреждения.

3. Где расположены наружные отверстия желез Скина (парауретральных желез)?

С обеих сторон от наружного отверстия уретры. Осмотрите и пропальпируйте их. Затем введите указательный палец во влагалище и надавите на уретру, чтобы получить отделяемое, если оно скопилось.

4. Кто такой Скин?

Александр Дж. Скин {Alexander J. Skene; 1838-1900), шотландец по происхождению, в 18 лет переехал в Канаду, а затем в Нью-Йорк, где во время Гражданской войны в США получил медицинское образование. За время войны он успел послужить в армии (и даже планировал устройство армейских полевых госпиталей), но затем вернулся к гинекологической практике и стал одним из основателей Американского гинекологического общества.

Час его славы пробил в 1880 г. — благодаря описанию желез, названных в его честь. На самом деле об этих железах еще в 1672 г. говорил Рейнер де Грааф {Reiner de Graaf) — абсолютно забытый (как это часто происходит в медицине) исследователь.

5. Какую важную информацию можно получить при осмотре вульвы?

По наличию слизи, толщине и морщинистости слизистой вульвы и влагалища в основном, судят об уровне эстрогенов в организме.

6. Что представляет собой оволосение лобка по женскому типу?

Это характерное для взрослых женщин расположение лобковых волос в форме треугольника (с вершиной, обращенной от лобка). Мужской тип оволосения, напротив, представлен треугольником, обращенным вершиной к пупку. Наличие мужского типа оволосения лобка у женщины обычно свидетельствует о вирилизации, хотя может быть и вариантом нормы.

7. Что такое стадии полового развития по Таннеру?

Это метод оценки полового созревания по увеличению молочных желез и росту лобковых волос. В основном его применяют в педиатрии и подростковой медицине, но он может оказаться полезным и при обследовании пациенток с первичной аменореей.

8. Опишите дифференциальную диагностику при увеличении паховых лимфоузлов.

Основная причина паховой лимфаденопатии — это инфекции половых органов, нижних конечностей или самих лимфоузлов. Также следует исключать рак: как первичный (лимфома), так и метастатический.

9. Что представляют собой белые измененные участки вульвы?

Это могут быть доброкачественные изменения, предрак или рак.

10. Приведите примеры белых доброкачественных изменений вульвы.

В большинстве случаев это витилиго и дерматит (воспаление), например при псориазе.

11. Перечислите наиболее распространенные белые предраковые изменения.

К ним относят дистрофические изменения вульвы, такие как гиперпластическая дистрофия (плоскоклеточная гиперплазия) и склеротический лишай и атрофия (СЛиА).

СЛиА — это атрофия тканей вульвы и кожи перианальной области, возникающая как изолированно, так и в сочетании с другими поражениями кожи. Представлена очажками покрасневшей и истонченной кожи, превращающимися со временем в желтовато-синие узелки/пятнышки, в итоге сливающиеся в участки атрофичной, сероватой и сморщенной слизистой оболочки — гладкой, тонкой и легко травмируемой.

Другие симптомы — диспареуния (боль во время полового акта), отслойка кожи, кровотечение. Прогрессирование заболевания может в итоге привести к разрушению клитора и малых половых губ. Также возможна трансформация в злокачественное новообразование, как правило, в плоскоклеточный рак.

СЛиА может развиваться во всех возрастных группах, но более характерна для возраста постменопаузы (особенно у женщин европеоидного и латиноамериканского происхождения). Обширные поражения могут даже вызывать сужение входа во влагалище.

Гиперпластическая дистрофия может выглядеть сходно — в виде серовато-белой бляшки, но никогда не приводит к разрушению половых губ и клитора. Более того, при микроскопии она отличается от СЛиА наличием плоскоклеточной гиперплазии/атипии.

Дистрофические поражения вульвы представляют собой последовательность изменений — от доброкачественных до злокачественных. Белые участки обоих типов поражений часто находятся на поверхности вульвы одновременно. Поэтому необходимо проводить биопсию всех участков белой кожи или дистрофии.

12. Перечислите белые злокачественные новообразования.

Выделяют два основных типа: интраэпителиальную неоплазию вульвы и болезнь Боуэна.

13. Назовите другие злокачественные новообразования вульвы.

Чаще всего встречается плоскоклеточный рак. Что интересно, на втором месте — меланома. Поэтому как пациентки, так и врачи должны весьма внимательно относиться к «родинкам» на наружных половых органах и регулярно их осматривать. К другому гистологическому типу принадлежат аденокарцинома (бартолиновой железы), базальноклеточный рак и саркома.

14. Как провести дифференциальный диагноз при наличии болезненной язвы вульвы?

Болезненные (и множественные) изъязвления вульвы обычно возникают при разрыве и слиянии герпетических элементов или при мягком шанкре.

15. Как провести дифференциальный диагноз при наличии безболезненной язвы вульвы?

Безболезненная (и единичная) язва вульвы обычно возникает при сифилисе. При безболезненной и существующей длительно язве исключают рак вульвы.

16. Что такое грыжа половой губы?

Это редко встречающееся грыжевое выпячивание кишечной петли в большую половую губу, аналогичное паховой грыже у мужчин.

17. Где расположены бартолиновы железы?

Глубоко на боковых стенках вульвы, недалеко от заднего свода.

18. Как провести их осмотр?

Осмотр проводят, введя указательный палец во вход во влагалище (около задней части входа), а большой палец оставив снаружи. Чтобы пропальпировать правую бартолинову железу, заднюю часть правой большой половой губы сжимают между большим и указательным пальцами. Пальпируют мягко, ища объемные образования или болезненные участки. Точно так же пальпируют противоположную железу. Помните, что в норме бартолиновы железы не видны и не пальпируются.

19. Как провести дифференциальный диагноз при наличии объемного образования или припухлости бартолиновой железы?

Чаще всего развиваются кисты или абсцесс желез. Они представляют собой уплотненное (и часто болезненное) увеличение одной или обеих больших половых губ. Намного реже причиной оказывается аденокарцинома железы.

20. Кто такой Бартолин?

Каспар Бартолин (CasparBartholin; 1655-1738) — датский врач и сын известного анатома (первым описавшего лимфатические сосуды кишечника и их впадение в грудной проток). Каспару удалось превзойти своего отца благодаря не только описанию желез, названных в его честь (и возможности их кистозного перерождения), но и открытию подъязычных желез и их протоков, по сей день носящих его имя. В последние годы своей жизни Бартолин ушел из медицины в политику, став генеральным прокурором и министром финансов Дании.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Что такое синдром Рейтера и каковы его проявления?
2. Советы по оценке язвенных поражений кожи полового члена
3. Советы по оценке папиллом и папул полового члена
4. Советы по оценке бляшек полового члена
5. Что такое гипоспадия и эписпадия?
6. Советы по осмотру мошонки
7. Советы по диагностике грыж
8. Советы по пальцевому исследованию прямой кишки - per rectum
9. Советы по гинекологическому осмотру
10. Советы по наружному осмотру женских половых органов, вульвы, промежности