«Что касается моего здоровья, спасибо Господу, пока я сижу спокойно, боль меня не беспокоит, но как только я начинаю ходить, возникает боль в ногах. Я думаю, что это связано с прежними простудами и с тем, что ноги уже слишком давно носят мое тело».
Антон Ван Левенгук (1632—1723), письмо Дж. Чемберлейну, 1707 г.

Непосредственное обследование костно-мышечной системы — задача непростая, но в амбулаторной практике это исследование необходимо и часто дает ценную информацию. Жалобы на симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата предъявляет каждый десятый пациент, обратившийся за первичной медицинской помощью. В большинстве случаев, зная анатомию и физиологию суставов, диагноз можно установить при тщательном обследовании с применением специальных приемов.

1. Опишите основные признаки воспаления сустава.

Такие же, как и при любом другом воспалении: отечность (tumor), боль (dolor), повышение местной температуры (color), покраснение (rubor) — изначально описанные римским ученым-энциклопедистом Авлом Корнелием Цельсом в первом веке нашей эры. Столетием позже греческий ученый Клавдий Гален (личный врач Марка Аврелия) добавил к этим признакам нарушение функции (Junctio laesa), т.е. дисфункцию пораженных органов. Рудольф Вирхов в 1858 г. подтвердил эту концепцию.

Обратите внимание, что эти признаки характерны для воспаления не только суставов, но и сухожилий, связок, синовиальных сумок, а также мышц, управляющих суставом.

2. Какую функцию выполняют сухожилия? Что такое тендинит?

Сухожилия служат для прикрепления мышц к костям и передачи к суставам мышечного усилия. Сухожилия обычно покрыты синовиальной оболочкой и соединительной тканью, которые образуют влагалище сухожилия. Тендинит — общее название различных поражений сухожилий, в том числе воспаления синовиального влагалища сухожилия (теносиновита), а также разрыва сухожилия или его отрыва от места прикрепления к кости (называемого энтезом — enthesis).

3. Как отличить повреждение сухожилий от поражения суставов?

По характеру боли. При повреждении сухожилия боль возникает только в двух случаях:
1) в результате пассивного растяжения сухожилия при максимальной амплитуде движения;
2) при активном (требующем мышечного сокращения) движении в суставе. При пассивном движении сустава боль не возникает.

4. Что такое связки? Опишите симптомы их повреждения.

Связки соединяют кости между собой. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения. Наиболее часто отмечают болезненность при пальпации над связкой и боль при ее растяжении. Патологическая подвижность сустава, «западание» (появление ямки) при его разгибании указывают на разрыв связок. Наконец, появление экхимозов над местом повреждения — признак тяжелого поражения.

5. Что такое bursa synovialis! Опишите признаки бурсита.

Bursa synovialis (синовиальная сумка) — это синовиальный мешочек, заполненный синовиальной жидкостью, которая облегчает движения суставных поверхностей. Синовиальные сумки расположены над костными выступами и между соседними мышечными пучками, которые в момент сокращений движутся в разных направлениях. Воспаление синовиальной сумки (бурсит) характеризуется болезненностью и/или появлением флуктуации при пальпации околосуставных тканей, но не самого сустава.

6. Опишите причины отечности (tumor) сустава.

Отечностью называют любое увеличение объема сустава в результате:
(1) костных разрастаний (часто — вследствие образования остеофитов);
(2) пролиферации синовиальной оболочки (синовита);
(3) скопления жидкости в полости сустава.

Дифференцировать эти состояния, как правило, позволяет пальпация. Так, костные разрастания определяются как плотные структуры, утолщенная синовиальная оболочка также ощущается как плотное образование (однако пальпаторные ощущения могут варьировать от выявления нечеткости контуров сустава до пастозности), тогда как при наличии выпота в сустав определяется флуктуация.

7. О чем свидетельствует боль при пальпации сустава?

Это еще один признак поражения сустава. Если суставы здоровы, то даже при достаточно сильной пальпации боль не возникает. Следовательно, наличие болезненности (варьирующей от легкого дискомфорта до резкой боли) всегда говорит о патологии сустава. В этом случае также может наблюдаться ограничение подвижности сустава, T.e.functio laesa (нарушение функции) по Галену.

8. О чем свидетельствует повышение местной температуры (calor) и покраснение (rubor) околосуставных тканей?

Также о поражении сустава. Здоровые суставы холоднее окружающих тканей, гиперемия над ними отсутствует.

9. Что такое крепитация?

Крепитация — это пальпаторное ощущение хруста при движениях сустава или сухожилия. Крепитация возникает из-за неровности суставных хрящей, трения соприкасающихся костных поверхностей, а также при поражении сухожилия самого по себе (perse).

10. О чем свидетельствует появление щелканья и треска в суставе?

Ни о чем клинически значимом, если не сопровождается болью. Ощущения пассивного пощелкивания в суставах — частое явление, возникающее, вероятно, в результате скольжения сухожилия или связки по костному выступу. Оно отличается от слышимого «щелчка», который может быть вызван активным растяжением сустава; возникающее при этом отрицательное давление приводит к резкому высвобождению из синовиальной жидкости пузырьков азота, которое и проявляется «треском».

11. Перечислите типы поражения суставов при артрите.

• Моноартрит — поражен один сустав.
• Олигоартрит — поражено от 2 до 4 суставов.
• Полиартрит — поражено более четырех суставов.

Обратите внимание, что полиартрит может быть:
• Симметричным — зеркальное поражение с двух сторон (т.е. поражаются одинаковые суставы или группы суставов на обеих конечностях).
• Асимметричным — на разных конечностях поражаются разные суставы.

12. Как измерить амплитуду движений в суставе?

С помощью гониометра; обязательно сравнивайте результаты с обеих сторон.

13. Перечислите признаки повышенной подвижности суставов.

• Способность пассивно противопоставлять большой палец предплечью.
• Переразгибание пальцев.
• Переразгибание локтевых и коленных суставов более чем на 10°.
• Способность дотронуться ладонями до пола при сгибании в пояснице.

Обратите внимание: гиперподвижность суставов может быть доброкачественной, а также встречается при синдроме Элерса-Данло.

- Читать далее "Советы по осмотру плеча при болях"

1. Советы по оценке костно-мышечной системы пациента
2. Советы по осмотру плеча при болях
3. Что такое акромиально-ключичный артрит?
4. Что такое тендинит двуглавой мышцы плеча?
5. Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?
6. Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?
7. Советы по оценке вывиха плечевого сустава
8. Советы по оценке разрыва суставной губы плеча
9. Советы по оценке адгезивного капсулита плеча
10. Советы по оценке локтевого сустава