1. Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?

Впервые это название предложил Нир (Neer) в 1972 г. при описании механического сдавления сухожилий мышц вращательной манжетки плеча. Эта манжетка проходит над головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, под акромионом, клювовидно-акромиальной связкой и акромиально-ключичным суставом. Повторяющееся трение вызывает бурсит, тендинит и, наконец, дегенеративные процессы, приводящие к разрыву сухожилий.

2. Назовите причины возникновения импинджмент-синдрома.

Механическое изнашивание и разрыв. Истинный разрыв вращательной манжетки более характерен для пациентов старшего возраста, тогда как повреждение манжетки и импинджмент-синдром, как правило, развиваются у лиц, чья работа связана с регулярными и длительными движениями рук над головой, или у молодых спортсменов (при видах спорта, также требующих повторяющихся взмахов рук над головой, например при бросках, плавании, игре в волейбол, теннис, в других играх с ракеткой). При поднимании руки выше уровня плеча плечевая кость оказывается под акромионом.

Обычно просвета между акромионом и вращательной манжеткой достаточно, чтобы сухожилие беспрепятственно скользило по кости, пока рука поднимается. Однако при многократном повторном поднимании рук в итоге развивается импинджмент-синдром (от англ. impingement — «ущемление»), т.е. трение по субакромиальной сумке и дистальной части сухожилия. Со временем развиваются воспаление и отек синовиальной сумки (бурсит), приводящие к дальнейшему сужению просвета между акромионом и вращательной манжеткой.

В результате степень сдавления сухожилия нарастает, что становится опасным, так как его кровоснабжение нарушается. В итоге развивается тендинит, а затем и дегенеративное поражение. Появление остеофитов в акромиально-ключичном суставе (непосредственно над синовиальной сумкой и сухожилиями мышц вращательной манжетки) еще больше сужает субакромальное пространство; может нарушаться строение акромиона (например, образуется крючковидный акромион).

3. Как диагностировать тендинит мышц вращательной манжетки?

При тщательном обследовании плеча и с учетом знаний о функциях четырех мышц вращательной манжетки (т.е. отведения, ротации кнаружи, ротации внутрь).
• Надостная мышца — наиболее важная; из четырех мышц поражается чаще всего. Соединяет верхушку лопатки и плечо, прикрепляясь к большой бугристости. Надостная мышца частично участвует в отведении руки (первые 15°-30° обеспечивает дельтовидная мышца, следующие 60° — надостная, остальные 90° — снова дельтовидная). Таким образом, воспаление сухожилия надостной мышцы приводит к появлению боли при отведении руки на 30°-90°, поскольку плечевая кость придавливает сухожилие к акромиону. Это легко проверить при помощи теста «выливания».
• Подостная мышца обеспечивает наружную ротацию плеча; в этом движении также участвует малая круглая мышца. Эти мышцы обеспечивают стабильность плечевого сустава. При исследовании наружной ротации (функции подостной и малой круглой мышц) пациент должен: (1) отвести оба плеча на 20°-30° (локти должны оставаться согнутыми под углом 90°); (2) выталкивать руку вперед (наружная ротация), преодолевая сопротивление. При тендинитах и разрывах сухожилия наружная ротация вызывает боль.
• Подлопаточная мышца — одна из четырех ротирующих мышц, которая начинается от передней поверхности лопатки (остальные находятся на спине). Соединяет лопатку с плечевой костью, участвует в опускании головки плечевой кости и устанавливает плечо в определенную позицию (приведение), действуя как внутренний ротатор. Ее функцию проверяют при помощи «теста отрыва» Гербера (Gerber).

Для этого:
(1) попросите пациента завести руку за спину, ладонью наружу, и
(2) вывести руку из-за спины, преодолевая сопротивление.

При тендинитах и разрывах во время ротации внутрь возникает боль. Обратите внимание, что вследствие анатомической близости сухожилия длинной головки бицепса (проходящего в межбугорковой борозде в фиброзной капсуле между сухожилиями подлопаточной и надостной мышц) при повреждении вращательной манжетки иногда развивается также тендинит двуглавой мышцы плеча.

4. Что такое проба «падающей руки»?

Это проба для выявления поражения мышц вращательной манжетки. Попросите пациента поднять вытянутые руки до полного их заведения за голову. Пациенты с разрывом вращательной манжетки не смогут из позиции отведения плавно опустить руки вниз через боковую сторону тела. Фактически рука у них может двигаться только подобно зубчатому колесу.

5. Опишите клиническую картину импинджмент-синдрома.

Первый симптом - боль, ноющая и постепенно нарастающая {острая и разрывающая боль свидетельствует о разрыве вращательной манжетки), локализуется вокруг передне-верхне-боковой поверхности плеча, иногда иррадиирует в дельтовидную область. Боль мешает спать (особенно при поворотах на больное плечо) и усиливается при поднимании руки вперед и вбок, а также при последовательном сгибании плеча вперед и ротации внутрь (например, при попытках залезть рукой в задний карман брюк).

Со временем боль усиливается, сустав утрачивает подвижность, появляются неприятные ощущения при опускании руки. Слабость и невозможность поднять руку свидетельствуют о наличии разрыва вращательной манжетки плеча.

6. Опишите методы диагностики импинджмент-синдрома.

Выявить наличие импинджмент-синдрома можно:
(1) при помощи пальпации субакромиального пространства (что при бурсите/тендините вызывает боль) и
(2) путем оценки функции мышц плечевого пояса, особенно во время ротации кнаружи и внутрь и при отведении плеча.

Повреждение надостной мышцы идентифицируют при помощи теста «выливания», который описан Джобом (Jobe) и назван так потому, что при проведении теста пациент выполняет движения, словно выливает жидкость из емкости. Для проведения теста пациент должен:
(1) отвести плечо на 90° и согнуть его вперед на 30°,
(2) полностью ротировать верхнюю конечность (так, чтобы большой палец кисти указывал на пол). Пока пациент выполняет пробу, попросите его согнуть плечо вперед, преодолевая Ваше противодействие.

При тендините надостной мышцы или частичном повреждении сухожилия появится боль. При частичном или полном разрыве сухожилия выполнить сгибание вперед окажется невозможно.

7. Существуют ли специальные приемы для диагностики импинджмент-синдрома?

Да, проба Нира (Neer) для выявления импинджмент-синдрома и проба Хоукинса-Кеннеди (Hawkins-Kennedy). В обеих пробах сухожилие надостной мышцы оказывается под акромионом, следовательно, при наличии импинджмент-синдрома возникает боль. Тем не менее будьте внимательны: как правило, клинически дифференцировать локализацию поражения, т.е. отличить бурсит от тендинита или даже от частичного (неполного) разрыва вращательной манжетки (для чего и нужна МРТ!), очень трудно. Есть один способ — диагностическая пункция субакромиальной сумки: местное обезболивание и введение глюкокортикостероидов в полость синовиальной сумки приведут к уменьшению проявлений бурсита, но окажутся неэффективными при тендините или неполном разрыве вращательной манжетки.

8. Опишите, как проводят пробу Нира.

Предплечье пациента поворачивают внутрь, так, чтобы большой палец кисти указывал вниз. Врач стоит за спиной пациента, положив одну руку на лопатку пациента, а другой рукой берет пациента за предплечье и сгибает руку вперед, поднимая ее над головой. В результате принудительного подъема и внутренней ротации руки большая бугристость плечевой кости сдавливает субакромиальную сумку. Это, в свою очередь, приводит к ущемлению сухожилия надостной мышцы под акромионом, вызывая боль в случае импинджмент-синдрома. Проба Нира позволяет дифференцировать акромиально-ключичный артрит от субакромиального бурсита.

9. Как проводят пробу Хоукинса-Кеннеди?

Руку пациента удерживают в положении сгибания вперед на 90° (т.е. до уровня плеча) и согнутой в локтевом суставе под прямым углом. Затем с силой поворачивают руку внутрь на 90° (чтобы большой палец руки указывал вниз). При этом большая бугристость плечевой кости сдавливает субакромиальную сумку, а сухожилие надостной мышцы ущемляется под клювовидно-акромиальной связкой, вызывая появление боли (признак ущемления, «импинджмента»). В отличие от пробы Нира, проба Хоукинса-Кеннеди обеспечивает более высокую чувствительность при незначительной выраженности импинджмент-синдрома.

10. Опишите другой прием для выявления боли при воспалении сухожилия надостной мышцы.

Рука пациента приведена к туловищу и согнута в локте под прямым углом. Врач удерживает локоть пациента прижатым к туловищу, а пациент поворачивает его кнаружи, преодолевая сопротивление.

11. Что такое симптом «болезненной дуги»?

Исследование «симптома болезненной дуги» — полезный диагностической прием для выяснения причины болей в плече. Руки опущены вдоль туловища, затем отводятся вверх на 180° в положение над головой (для завершения дуги необходимо повернуть кисти). При выполнении пробы боль отсутствует, движения должны быть плавными. При импинджмент-синдроме (как при поражении сухожилия надостной мышцы, так и при частичном разрыве вращательной манжетки) появляется боль при отведении руки выше уровня плеч (в положение от 40° до 120°). В диапазоне до 40° и выше 120° боль отсутствует. При артрите плечевого сустава боль наблюдается при выполнении полной дуги.

- Читать далее "Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?"

1. Советы по оценке костно-мышечной системы пациента
2. Советы по осмотру плеча при болях
3. Что такое акромиально-ключичный артрит?
4. Что такое тендинит двуглавой мышцы плеча?
5. Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?
6. Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?
7. Советы по оценке вывиха плечевого сустава
8. Советы по оценке разрыва суставной губы плеча
9. Советы по оценке адгезивного капсулита плеча
10. Советы по оценке локтевого сустава