Симптомы язвы желудка и ее диагностика

Симптомы язвы желудка и ее диагностика

Наиболее часто пептические язвы возникают в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке, и весьма редко в пищеводе и подвздошной кишке в области дивертикула Меккеля (вследствие наличия в нем у ряда людей эктопической слизистой желудка, продуцирующей кислоту и пепсиноген).

Важное отличие двух основных локализаций язв дуоденальной и желудочной в том, что последняя может быть злокачественной в более значительном проценте случаев.

Этиология язвы желудка. Установлено несколько факторов, оказывающих влияние на возникновение и течение язвенной болезни: это курение, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, первая группа крови, наличие близких родственников с язвенной болезнью, а также инвазия слизистой желудка бактерией Helicobacter pylory (ХБП), которая встречается у 90% больных с дуоденальной язвой и у 60% больных с язвой желудка.

Заболевания, при которых риск возникновения язв повышен: гастринома (как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа MEN II), хронические обструктивные заболевания легких (COPD), ревматоидный артрит (лекарственные препараты, применяемые при лечении артрита), цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и атрофический гастрит при язве желудка.

Клиника язвы желудка. Боли в эпигастрии наиболее типичны. Характерна связь интенсивности этих болей с приемом пищи. Нередки и ночные боли. У четверти больных с язвами болей не бывает. Типичны тошнота, повторная многократная рвота, изжога (зачастую сопутствующий симптом), Иногда возникает острое кровотечение с кровавой рвотой и/или меленой.

Диагноз язвы желудка. Золотой стандарт в диагностике язвенной болезни - это, безусловно, эндоскопия, дающая большую точность по сравнению с рентгенографией, а также возможность взятия биопсий и цитологических образцов для патогистологического исследования при язвежелудка и биопсий для обнаружения в них Helicobacter Pylori.

Эта инфекция широко распространена во всем мире. Диагностируется путем взятия биопсии и помещения ее в коммерческий тест-раствор, содержащий мочевину. Под воздействием фермента хеликобактера мочевина разлагается с образованием аммония, окрашивающего этот раствор, содержащий также и индикатор.

Неинвазивная диагностика Helicobacter Pylori может проводиться с помощью уреазной пробы: наличие 14-С мочевины в выдыхаемом воздухе. Без учета Helicobacter Pylori невозможна полноценная терапия язвенной болезни.

Определенную роль играет и рентгеновское исследование. В частности, существуют признаки, позволяющие дифференцировать доброкачественную от злокачественной язвы желудка. Для доброкачественных язв желудка характерно следующее: язвенный кратер глубок и его дно выходит за пределы толщины стенки желудка, складки слизистой радиально сходятся к центру язвы, черная рентгенопрозрачная полоска над дном кратера, возникающая из-за отека и некроза на дне кратера линия Хэмптона (Hampton), округлая ровная форма язвенного кратера, отсутствие ригидности желудочной стенки в области язвы.

Исследование желудочной секреции в гастроэнтерологической практике почти не применяется, так как результаты этого анализа не влияют на выбор лечебной тактики.

Лечение. Медикаментозное снижение желудочной секреции и нейтрализация выделившейся кислоты ускоряют заживление язвы, снижают частоту рецидивов.

Антацидные препараты в большинстве состоят из смеси солей магния и алюминия. Соли магния вызывают диарею, а соли алюминия запоры. Одновременный их прием позволяет избежать проявления этих нежелательных побочных эффектов. Следует помнить о возможном токсическом действии солей магния при почечной недостаточности вследствие нарушения их выделения почками. Соли кальция мало используются из-за их "рикошетного" вторичного действия, усиливающего секрецию кислоты.

Н2-блокаторы широко используются в лечении язвенной болезни. Блокируя рецепторы гистамина второго типа, эти препараты снижают на 60-80% секрецию кислоты желудком. Существует несколько поколений этих препаратов. Циметидин первый из вошедших в широкую практику препаратов, обладает помимо основного действия на секрецию также и действием, блокирующим активность цитохрома Р-450, ответственного за катаболизм некоторых лекарственных препаратов.

Вследствие этого дозы варфарина, диазепама, теофиллина и ряда других препаратов, назначаемых, при необходимости, одновременно с циметидином, следует уменьшать. Следует помнить также и о таких возможных побочных действиях циметидина, как гинекомастия и снижение потенции у мужчин.

Оба эти эффекта редки и устраняются отменой препарата. Другие поколения Н2-блокаторов (ранитидин, фамотидин, низатидин) подобными побочными эффектами практически не сопровождаются.

Антихолинергические препараты, включая селективный пирензепин, мало применимы в лечении язвенной болезни, так как их влияние на секрецию желудка значительно слабее Н2-блокаторов. Блокатор Н/К АТФазы (омепразол) является самым сильным препаратом, снижающим кислотопродукцию в желудке на 90-95% за счет ингибиции протонного насоса в обкладочных клетках. Препарат не рекомендуется, как правило, на сроки более двух месяцев, так как в опытах на крысах было установлено, что длительное назначение омепразола приводит к возникновению карциноидных опухолей.

Основные показания к применению омепразола это дуоденальная язва и эзофагит. Алкоголя и кофе, стимулирующих секрецию желудка, желательно избегать. Других диетических ограничений при язвенной болезни практически не требуется. Курение настоятельно рекомендуется прекратить.

В последние годы установлено, что эрадикация хеликобактера значительно снижает частоту рецидивирования язвенной болезни. Разработаны многочисленные схемы терапии этого микроорганизма. Наиболее эффективными являются сочетания омепразолом (хуже Н2-блокаторов в больших дозах) с кларитромицином (или амоксициллином с метронидазолом вместо последнего).

Хирургическое лечение, столь распространенное в прошлом, в последнее время вытеснено эффективной лекарственной терапией и применяется лишь при некоторых осложненных формах язвенной болезни. Выполняют дистальную резекцию желудка, селективную ваготомию с антрэктомией или же пилоропластикой, проксимальную селективную ваготомию, не требующую дренирующей процедуры (подробности описаны в хирургическом разделе).

Осложнения. Кровотечение является наиболее грозным осложнением, сопровождающемся 10%-ной летальностью. При признаках желудочного кровотечения (рвота кровью, мелена, снижение гемоглобина) показана эндоскопия. При необходимости кровотечение из эрозированного сосуда может быть остановлено эндоскопической инъекцией адреналина или коагуляцией области кровотечения при помощи биполярного электрода. Показанием к хирургической остановке кровотечения является потребность в инфузии 3 и более доз крови за 24 часа в течение 2-3 дней или рецидив кровотечения.

Перфорация чаще встречается при дуоденальных, нежели при желудочных язвах и требует немедленной операции.

Стеноз привратника наблюдается у 5-10% пациентов с пептической язвой. Клиническая картина стеноза проявляется тошнотой, рвотами давно съеденной пищей, быстрой насыщаемостью во время еды, потерей веса. Могут наблюдаться расстройства водно-электролитного баланса из-за потери большого количества хлоридов, водорода и натрия с рвотными массами. Диагноз устанавливается эндоскопически и рентгеноскопически. В случае если интенсивное противоязвенное лечение в течение 2-4 недель не дает результатов, показано хирургическое лечение.

Пенетрация язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, печень или иные окружающие ткани сопровождается изменением характера болей, ирррадиацией их в спину, поясницу, повышением уровня амилазы и липазы в крови. Неэффективность лекарственной терапии требует хирургического вмешательства.

- Читать далее "Симптомы осложнения резекции желудка, ваготомии и их диагностика"

Оглавление темы "Болезни пищевода и желудка":