1. Что влияет на точность измерения артериального давления?

Ряд факторов, зависящих от обследуемого, исследователя и измерительного прибора. Некоторые факторы, напротив, никакого влияния на точность измерения не оказывают.

В их числе фаза менструального цикла, постоянное употребление кофе, использование спреев для носа с фенилэпинефрином, использование автоматически надувающейся манжеты, принадлежность обследуемого и исследователя к разным полам и расам, наложение манжеты на рукав из тонкой ткани, использование для ау-скультации мембранного фонендоскопа вместо безмембранного стетоскопа (хотя оно и не поощряется — см. выше), степень надувания манжеты сама по себе, время суток (в течение рабочего дня), температура воздуха в помещении.

2. В каких пределах колеблются показатели артериального давления?

В значительных. При измерении более 2 раз за один визит стандартное отклонение результатов составляет между визитами 5-12 мм рт. ст. для систолического давления и 6-8 мм рт. ст. для диастолического. Разница между измерениями на протяжении одного визита меньше, чем при измерении в разные дни.

Следовательно, точно судить об уровне артериального давления в каждом случае можно только после нескольких визитов. Именно поэтому Объединенный национальный комитет США по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии рекомендует проводить при 2-й стадии артериальной гипертонии (систолическое давление 160-179 мм рт. ст., а диастолическое — 100-109 мм рт. ст. при первом измерении) повторные измерения с интервалом 1 мес, при 1-й стадии — с интервалом 2 мес, при 3-й стадии — с интервалом 1 нед. При 4-й стадии показано немедленное повторное измерение.

При аритмиях, особенно фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), сердечный выброс меняется от сокращения к сокращению, из-за чего показатели артериального давления колеблются еще более значительно. Более или менее точными будут только средние значения нескольких измерений.

3. В какой степени на точность измерения влияют внимательность и компетентность врача?

Обычно полученные разными специалистами значения артериального давления различаются мало, но возможны и погрешности вследствие действий измеряющего лица. Достаточно часто наблюдается разница в пределах 10/8 мм рт. ст. Основные причины ошибок — чрезмерное надавливание стетоскопом, занижающее показатель диастолического давления, и неправильное положение руки пациента.
(Ее расположение выше уровня сердца занижает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, ниже — завышает.)

4. Какова основная погрешность измерения, зависящая от сфигмоманометра?

Неправильный размер манжеты (недостаточная ее длина завышает показатели, чрезмерная — занижает). Мембранные сфигмоманометры (анероиды), часто не калиброванные, которыми пользуются 34% врачей, ведущих амбулаторный прием, обычно занижают показатели. В целом 1/3 этих приборов дает погрешность более 10 мм рт. ст. Следовательно, мембранные сфигмоманометры следует периодически калибровать.

5. Как калибруют мембранные сфигмоманометры?

С помощью Y-образного коннектора к манжете параллельно подсоединяют ртутный сфигмоманометр.

6. Что такое «зона молчания»?

Феномен зоны молчания состоит во временном исчезновении тонов Короткова после регистрации систолического давления (во время 2-й фазы) с последующим внезапным появлением тонов при давлении чуть выше диастолического. Этот феномен возникает при измерении артериального давления у 1/5 пожилых людей с артериальной гипертонией. Он приводит к искажению показателя систолического давления, если параллельно не пальпировать пульс лучевой артерии, который на протяжении зоны молчания сохраняется.

Зону молчания первым описал Крылов в 1906 г., через год после сообщения Короткова, а на ее клиническое значение указали в 1917 г. Кук и Тоссиг (Cook и Taussig).

7. Насколько часто наблюдается зона молчания? Почему она возникает?

По последним данным Каваллини [Cavallini] и соавт., зона молчания наблюдалась у 21% из 168 больных артериальной гипертонией, не страдавших другими заболеваниями и не принимавших лекарственных средств, чаще у женщин. Ее возникновению способствуют повышение ригидности стенки артерий, распространенный атеросклероз сонных артерий (независимые факторы риска) и пожилой возраст (не относится к независимым факторам риска).

Очевидно, зона молчания возникает вследствие атеросклероза и ригидности стенки артерий при артериальной гипертонии. Таким образом, этот феномен имеет прогностическое значение, свидетельствуя, независимо от возраста, уровня артериального давления и других факторов риска, об относительно высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений.

8. Насколько точно можно измерить артериальное давление сфигмоманометром?

Точно, но с некоторыми ограничениями:
• У больных с артериальными катетерами результаты непрямого измерения по Короткову достаточно точно соответствуют результатам одномоментного прямого (r = 0,94-0,98), но в 1-й фазе тоны Короткова появляются при давлении на 4-15 мм рт. ст. ниже систолического, определенного прямым методом, а исчезают в 5-й фазе при давлении на 3-6 мм рт. ст. выше соответствующего диастолического. Таким образом, систолическое давление при измерении непрямым методом оказывается слегка занижено, а диастолическое — завышено.

• Врачи не всегда точно соблюдают правила измерения. Хотя по общему согласию артериальную гипертонию принято диагностировать только по результатам трех измерений артериального давления, часть британских врачей общей практики, как выяснилось, в половине случаев устанавливала этот диагноз уже после первого измерения. Точно так же 37% немецких врачей при амбулаторном приеме регистрировали диастолическое давление в 4-й фазе (приглушения тонов) по Короткову, тогда как более точна регистрация в 5-й фазе.
Наиболее часто допускаемая врачами погрешность — использование слишком короткой манжеты. По данным одного обзора, только в 25% врачебных кабинетов первичного звена сфигмоманометры были снабжены манжетой достаточной длины. Интересно, что даже в руках опытных врачей автоматические аускультативные мониторы обеспечивают меньше расхождений, чем обычные сфигмоманометры.

• Наконец, у некоторых пациентов при измерении во врачебном кабинете артериальное давление постоянно оказывается значительно выше, чем обычное в то же время дня. Так называемый эффект белого халата наблюдается у 10-40% лиц с пограничным уровнем артериального давления, не получающих гипотензивных препаратов. Даже у получающих такие препараты больных артериальное давление, измеренное на приеме у врача, часто более чем на 20/10 мм рт. ст. превышает обычное. Этот феномен более характерен для женщин, чем для мужчин, и при измерении артериального давления врачами наблюдается чаще, чем при измерении средними медицинскими работниками.

9. Что такое пальпаторное измерение систолического артериального давления?

Значение систолического артериального давления в момент восстановления просвета пережатой артерии (появления периферического пульса) можно определить, пальпируя плечевую артерию ниже манжеты или лучевую на запястье.

10. Применим ли пальпаторный метод для определения диастолического артериального давления?

Применим, но при наличии некоторого опыта. Обычно пальпируют плечевую артерию у нижнего края манжеты, из которой спущен воздух. Диастолическому давлению соответствует момент, когда интенсивность пульсовых толчков внезапно уменьшается.

11. Совпадают ли результаты пальпаторного и аускультативного определения уровня артериального давления?

Не полностью. При пальпаторном определении значение оказывается приблизительно на 7 мм рт. ст. ниже, чем при аускулътативном. Тем не менее врачи со сниженным слухом могут точно измерять систолическое и диастолическое артериальное давление пальпаторно.

- Читать далее "Советы по оценке артериальной гипертонии у пациента"

1. Характеристика антропометрических и физиологических показателей
2. Советы по оценке температуры тела пациента
3. Советы по оценке частоты и ритма сердечных сокращений
4. Оценка и методики исследования артериального давления
5. Как правильно измерять артериальное давление? - советы, рекомендации
6. Что влияет на точность измерения артериального давления?
7. Советы по оценке артериальной гипертонии у пациента
8. Советы по оценке пульсового давления и ее характеристике
9. Советы по оценке парадоксального пульса и ее характеристике
10. Советы по оценке тампонады сердца