При наличии тяжелой персистирующей бронхиальной астме назначают:
• ингаляционные ГКС (бекламетазон, будезопид, флютикозон) в высоких дозах 800—2000 мг/сут, до 16 ингаляций в сутки (если более 1000 мг, то под наблюдением врача); теофиллины длительного действия и (или) оральные бета2-АГ, особенно при ночной симптоматике раздельно или в сочетании с бета2-АГ длительного действия (сальметерол или формотерол), один раз в сутки (они вместе с ингаляционными ГКС лучше контролируют симптоматику БА); применяют и антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

• оральные ГКС длительно (более 3 месяцев или необходимы частые курсы по 3-4 раза в год), ежедневно (обычно преднизолон — 60 мг/сут) или по альтернативной схеме. Показания для приема ГКС — ухудшение симптоматики «день за днем», снижение ПСВ (менее 60% от наилучшего) или ответа на бета2-АГ или существенное повышение потребности в них; нарушения сна из-за ночных симптомов. Прием ГКС необходим прежде всего больным пожилого возраста с высоким риском летальности от БА (любая отсрочка ими приема ГКС резко повышает риск смерти). Если лечение ГКС проводилось менее 2 недель, то их отменяют сразу.

Совместное назначение бета2-АГ длительного действия и ИГКС (например, «симбикорта» — комбинации будесонида и формотерола или «соретида») — современный стандарт длительной терапии БА. Рутинное назначение АБ при обострении БА не показано.

Эффективность проводимого лечения определяется не только по субъективному улучшению состояния больного, но и по состоянию неспецифической реактивности дыхательных путей (по изменению ОФВ1, ПСВ в ходе проведения фармакологических проб с беротеком, гистамином или ацетилхолином).

Критерии установления контроля за симптоматикой бронхиальной астмы: состояние стабильное, минимальная хроническая симптоматика, включая ночные проявления и (редкая) частота приступов удушья; отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью; отсутствие ограничений активности, включая ФН; минимальная потребность в бета2-АГ, суточные колебания ПСВ менее 20%.
Основы схемы лечения больных в астматический статус составляют комбинации кислородотерапии + ГКС + бронхолитиков.

В I стадии необходима срочная госпитализация (не допуская перехода во вторую стадию). В начале АС, несмотря на плохой ответ больного на бронходилататоры и ГКС, эти ЛС являются главными в лечении. Немедленно проводится высокопотоковая оксигенотерапия (особенно при снижении р02 менее 60 мм рт.ст.) смесью 40—60% кислорода с дебитом 4— 5 л/мин через назальные катетеры (масок лучше избегать, особенно у беспокойных больных) не менее 18 ч/сут. Цель оксигенотерапии — снизить имеющуюся гипоксемию и нарушение соотношения вентиляция — перфузия (возможно дополнительное ухудшение этого соотношения вследствие введения бронходилататоров) и повысить р02 (более 70 мм рт.ст.) или Sa02 (более 92%). Парциальное давление кислорода должно сохраняться на высоком уровне, так как при АС отмечается большая потребность в кислороде. При тяжелом приступе р02 снижается, поскольку дыхательные мышцы не могут пересилить имеющуюся тяжелую обструкцию дыхательных путей. Рефрактерная гипоксемия при АС бывает редко и указывает на необходимость поиска дополнительной патологии (например, аспирации или лобарного ателектаза).

Обязательно вводятся ГКС (ЛС первой линии при АС) максимально рано (еще на этапе «скорой помощи») внутривенно в больших дозах (так как начинают действовать через 2—4 ч) в течение 2—3 дней (особенно больным без ответа на начальную бронходилатационную терапию). ГКС ускоряют выход больного из АС за счет уменьшения воспаления стенки бронха, устранения функциональной блокады бета-адренорецепторов, усиления действия в бета2-АГ и снижения выделения мокроты. Схемы дозировок ГКС индивидуальны и основаны на тяжести АС, поэтому «лучше ошибиться в большую сторону, чем в меньшую». Так, дозы преднизолона, меньшие, чем по 30 мг 4 раза в сутки (внутривенно или орально), малоэффективны. Более высокие дозы ГКС даются тем больным, которые принимали ранее барбитураты, усиливающие метаболизм ГКС. Побочный эффект больших доз ГКС минимальный (усиливают утомляемость дыхательных мышц), если они даются короткое время.

Лучше использовать метилпреднизолон (чем преднизолон и гидрокортизон), так как он начинает действовать быстрее и глубже проникает в стенку бронхов. Метилпреднизолон вводится внутривенно по 125 мг каждые 6 ч или 60—120 мг с интервалом 6—8 ч в течение 48—72 ч. Гидрокортизон вводится внутривенно капельно 1000 мг/сут (по 200 мг 5 раз; 1—4 мг/кг*ч). При рефрактерности АС к лечению внутривенная суточная доза может доходить до 4000 мг в течение 2—3 дней (до появления эффективного кашля). Внутривенно вводится и преднизолон по 60 мг каждые 4 ч в суточной дозе 10 мг/кг массы тела. Если нет эффекта, то он вводится внутривенно непрерывно капельно по 90 мг каждые 4 ч или по 90—120 мг в 2—3 приема (2/3 дозы утром и 1/3 в обед). Можно комбинировать внутривенно гидрокортизон (200 мг) и преднизолон внутрь (60 мг). Можно вводить ингаляционные ГКС в больших дозах через небулайзер каждые 10 мин в течение 3 ч. Если невозможна терапия через небулайзер, то используют другие схемы приема ГКС, чтобы как можно быстрее купировать АС.

Как показывают наблюдения, у многих больных бронхиальной астмой преднизолон при оральном приеме (30—40 мг каждые 6 ч) минимально в течение 5 дней или до наступления улучшения действует эффективнее, чем вводимый внутривенно гидрокортизон или метилпреднизолон (его оральная доза — 200—320 мг/сут эквивалентна по эффективности внутривенной дозе 500—1000 мг). Поэтому ГКС вводятся внутривенно только в том случае, если больной не может проглотить таблетки (имеется рвота, сильная одышка или он находится на ИВЛ).

У пациентов с четким положительным ответом на ГКС доза быстро снижается (на 25% каждый день) или препарат отменяют сразу. Обычно при улучшении состояния осуществляется переход на оральный прием преднизолона по 0,6 мг/кгсут в несколько приемов в течение 2 недель или 10—15 мг 4 раза/сут, в первое время через 4 ч с последующим быстрым снижением дозы (каждые 4 дня на 1 таблетку или на 25% в сутки) вплоть до полной отмены ГКС в течение 5—7 дней. В качестве поддерживающей терапии могут использоваться ингаляционные ГКС.

- Читать далее "Эуфиллин при бронхиальной астме. Назначения при бронхиальной астме."