Выявление асцита с помощью УЗИ показано у пациентов с увеличением объема живота. Многие пациенты без асцита в анамнезе поступают в стационар с повышенным уровнем трансаминаз и увеличением объема живота, при этом часто необоснованно предполагается наличие асцита. Кроме подтверждения диагноза, УЗИ полезно при выборе оптимального места для проведения парацентеза.

Основные вопросы для диагностики асцита и выполнения парацентеза следующие:
1. Имеется ли свободная жидкость в брюшной полости (асцит)?
2. Где находится оптимальная точка для выполнения парацентеза?

Асцитическая жидкость накапливается в нижних отделах брюшной полости, сходно с накоплением крови при травме. Если предыдущие операции и инфекции не привели к образованию спаек, жидкость свободно перемещается в брюшной полости. Если имеются спайки, расположение карманов с жидкостью очень вариабельно, и кишечник может не «плавать» в жидкости, что обычно отмечается при асците.

УЗИ брюшной полости проводится с использованием датчика с частотой от 2,5 до 5,0 МГц.
Расположите пациента в том положении, которое вы предпочитаете для проведения парацентеза. Некоторые врачи используют положение на боку, тогда как другие проводят манипуляцию в положении сидя. Используемая методика УЗИ схожа с применявшейся при FAST. В дополнение к обследованию левого и правого верхних квадрантов живота, осмотрите нижние квадранты в поисках жидкости и отметьте расположение кишечника, брыжейки и мочевого пузыря. Отметьте эхогенность любой выявленной жидкости в перитонеальной полости. Вспомните, что эта жидкость может быть транссудатом, экссудатом, признаком злокачественного процесса или кровью.

Необходимо измерить расстояние от поверхности кожи до асцитической жидкости, используя функцию метки в ультразвуковом аппарате или отметки глубины на краю экрана.
При УЗИ асцитическая жидкость выглядит анэхогенной с редкими эхогенными включениями.

После определения места пункции и его отметки маркером, пациент должен оставаться в том же положении во время проведения парацентеза. В качестве альтернативы для направления траектории иглы можно использовать сканирование в реальном времени по тем же принципам, что и при динамическом доступе при катетеризации центральных вен. Также можно использовать ультразвук для оценки адекватности дренирования после проведения парацентеза с удалением большого объема жидкости.

Хотя при выполнении манипуляции на основании внешних ориентиров лучшим местом для пункции наиболее часто называют левый нижний квадрант живота, УЗИ способствует большей свободе в выборе места пункции. Будет подходить любое место, где видна асцитическая жидкость без находящегося рядом кишечника, мочевого пузыря или сосудистых структур, включая доступ по средней линии. Такой доступ через белую линию живота неприемлем, если неизвестно точное расположение мочевого пузыря или возможных спаек.

Убедитесь, что позиция пациента не изменилась от времени сканирования ко времени проведения манипуляции. Возможны весьма динамичные движения кишечника. В течение по меньшей мере минуты перед введением иглы наблюдайте место предполагаемого выполнения парацентеза и убедитесь, что оно остается свободным от петель кишечника.

Парацентез относительно безопасен при проведении манипуляции традиционным образом («вслепую»). В проспективном исследовании 229 случаев парацентеза у 125 пациентов, отмечено только два серьезных осложнения (гематомы передней брюшной стенки, потребовавшие гемотрансфузии) и два незначительных осложнения (гематомы, не требовавшие гемотрансфузии). Таким образом, при выполнении манипуляции частота осложнений составила 0,9 %. Ни одна процедура не привела к спонтанному бактериальному перитониту или смерти.

Однако некоторые исследователи полагают, что безопасность и эффективность парацентеза можно улучшить при использовании УЗ-контроля. Bard и соавторы провели исследование 27 пациентов с асцитом, выявленным при использовании УЗИ. У шести из восьми пациентов с жидкостью в боковых областях, наполненные воздухом петли кишечника находились между стенкой живота и скоплением жидкости. Бьшо предположено, что пункция с использованием «слепой» методики могла бы привести к повреждению кишечника. Более того, исследователи пришли к выводу, что ультразвук полезен при выборе места пункции во избежание повреждения интраперитонеальных образований во время парацентеза.

В недавнем исследовании проводилось сравнение рандомизированных групп пациентов с парацентезом под контролем УЗИ и «стандартным» парацентезом. У пациентов с визуализацией жидкости при использовании УЗИ частота успешных манипуляций составила 95 % в сравнении с 65 % во второй группе. У пациентов с безуспешным парацентезом на основании внешних ориентиров, при использовании УЗИ в двух случаях жидкость была не обнаружена, а у остальных пациентов под УЗ-контролем манипуляция была успешно выполнена.

- Читать далее "Суставный выпот. Артроцентез под контролем УЗИ."