Кожные проблемы у пациентов со стомами:
- Кожа вокруг стомы постоянно сдавлена, она подвержена: давлению, боковому смещению, загрязнению калом/мочой. Поэтому неизбежно возникают определенные проблемы с кожей.
- Изменения кожи выявляются у 2/3 пациентов со стомами в виде реакции раздражения кожи, обычных кожных болезней и инфекций.
- Прижатие кожи под стомой может вызвать необычные клинические проявления обычных дерматозов. Для исключения первичной или вторичной инфекции необходим мазок.
- Аллергический контактный дерматит встречается сравнительно редко. Тем не менее, пациентам рекомендуется свести к минимуму воздействие потенциальных аллергенов, особенно ароматизаторов и консервантов.
- Некоторые дерматозы чаще, чем ожидалось, встречаются вокруг стом, в частности псориаз, гангренозная пиодермия и склеротический лишай.
- Сотрудничество с медсестрами, специализирующимися по уходу за ранами и стомами (врачами стоматерапевтами), и хирургами играет важную роль в оказании эффективной помощи пациентам с перистомальными дерматозами.

Стома является созданным хирургическим путем каналом, соединяющим поверхность кожи и просвет желудочно-кишечного или мочевыводящего тракта, что обеспечивает дренирование содержимого внутренних органов. Наиболее часто накладываемыми стомами являются илеостомы, колостомы и уростомы. Наиболее частыми показаниями к наложению стом являются злокачественные опухоли толстой кишки. Для обозначения пациентов со стомой иногда используют термин стомированые пациенты.

а) Эпидемиология. В США насчитывается более одного миллиона больных со стомами, в Великобритании — 100000. Некоторые стомы являются временными и отводят кишечное содержимое от анастомоза. Временные стомы часто представляют собой петлевые стомы, в случае которых петля кишечника выводится на поверхность кожи, а часть стенки удаляется, чтобы обеспечить избирательный дренаж в стомальный приемник для облегчения дистальной проблемы, например, перианального изъязвления.

Такие стомы чаще ассоциируются с кожными проблемами вследствие протечек. Наложение стомы по онкологическим показаниям можно рассматривать как паллиативное лечение.

Приемные устройства являются приспособлениями для сбора выделяемого содержимого с определенным уровнем комфорта и безопасности до закрытия стомы. Конструкция стомальных приемников постоянно совершенствуется. По существу, устройство представляет собой приемник или пакет, фиксированный над стомой с помощью липкого, изолирующего кожу слоя, полностью или частично состоящего из гидроколлоида.

Многие пациенты с илеостомами и уростомами используют разъемные устройства, где изолирующий слой оставляется на коже в течение 2-4 дней и затем снимается; одноразовые мешки меняются по мере необходимости. Устройства с выпуклостью на поверхности, соприкасающейся с кожей подходят пациентам с короткими стомами или стомами, не выступающими над поверхностью кожи.

К полезным инновациям относятся более мягкие конвексные пластины, оказывающие меньшее давление на кожу, а также воротники и шланги, удобно размещаемые вокруг стомы перед креплением приемного мешка, что уменьшает шанс протечки жидкости или кишечной слизи под барьер.

Три четверти стомированных пациентов имеют проблемы с кожей, которые мешают нормальному применению приемных устройств, такие дерматозы являются самой частой причиной посещения центров реабилитации стомированных пациентов. Большинство этих проблем составляют реакции раздражения, обычно дерматиты, вызванные затеками из стомы; однако существует также множество других вполне определенных реакций раздражения. Распространенными сопутствующими дерматозами, особенно псориазом и экземой, страдают около 15% стомированных пациентов.

б) Реакции раздражения:

1. Дерматит вокруг стомы. Дерматит наиболее часто вызван постоянным протеканием содержимого на кожу из-за того, что пациент использует приемник несоответствующей формы или слишком большим отверстием для стомы. Наиболее частой причиной является деформация стомы и брюшной стенки в течение нескольких месяцев после хирургической операции, когда стома становится обычно чуть короче и тоньше, что приводит к подтеканию содержимого, несмотря на правильный выбор приемника.

Подтекание происходит также, когда пациент после хирургического вмешательства «набирает» большую массу тела, в результате чего эффективная длина стомы уменьшается вследствие погружения последней в ткани из-за увеличения толщины подкожно-жировой клетчатки. Неправильная форма рубца после хирургического вмешательства или ретракции стомы также способствует постоянному подтеканию. Такие неровности можно корректировать, применяя местные пасты.

Эффективной альтернативой являются коллагеновые наполнители (бычий коллаген Permacol) для реконтурирования поверхности кожи.

Короткие стомы (длиной < 12 см), петлевые илеостомии и стомы, сформированные в результате неотложных процедур, чаще ассоциируются с кожными проблемами. На хронически раздраженной коже могут возникнуть явления гиперкератоза и акантоза. Эти проблемы можно предупредить и устранить путем тщательного послеоперационного наблюдения врача или медсестры по уходу за стомой, которые будут следить за правильным использованием устройства для стомы. Тяжелый острый контактный дерматит можно эффективно лечить короткими курсами местных кортикостероидов, в то время как будет предпринята доработка устройства для длительного пользования.

Беспокойство о возможной утечке и запахе может привести к чрезмерно частой смене мешков, что может вызвать контактный дерматит. По тем же причинам пациенты могут одевать поясные ремни слишком туго, вызывая, таким образом, повреждение давлением, иногда даже язвы и некрозирование. Независимо от причины воспаления кожи может развиться порочный круг, когда поврежденная кожа не допускает должного соединения приемника, что требует более частой его замены. Обычно, чтобы успокоить пациента относительно протекания, необходимо подробное консультирование.

Приблизительно 15% пациентов со стомами страдают от хронического или рецидивирующего дерматита, для которого не установлено ни раздражение, ни аллергическая, ни инфекционная этиология, и при котором исключено первичное заболевание кожи. В отсутствие первичной причины, имеющей лечение, целесообразно местное применение лосьонов с кортикостероидами. Большинству пациентов требуются только редкие короткие курсы максимальной длительностью четыре недели. Некоторым пациентам требуется периодическое, более длительное местное лечение. Если препараты применяются не чаще одного раза в 10 дней, стероидная атрофия кожи развивается крайне редко.

После илеостомии у пациентов с синдромом короткого кишечника может выделяться значительный объем содержимого, достаточно едкого вследствие высокого содержания ферментов. В этой ситуации некоторая утечка неизбежна, несмотря на использование специализированных изолирующих препаратов или смягчающих лосьонов. Когда раздражение проявляется эрозивным дерматитом, может быть очень эффективным сукралфат в форме порошка, нанесенный на все измененные участки кожи, соприкасающиеся со стомой. Кроме формирования клейкого изолирующего слоя, считается, что препарат ускоряет заживление.

Послеоперационные рубцы могут приводить к изъязвлению и несостоятельности приемников, при этом может быть эффективно местное применение натриевой соли кармеллозы или сукралфата в форме присыпки. Расхождение краев раны иногда приводит к серьезным проблемам с прикреплением приемника и часто затрудняет уход за стомой, в таком случае можно обратиться за советом к дерматологу.

2. Хронический папилломатозый дерматит вокруг стомы. Этот термин относится к клинической картине бородавчатых разрастаний вокруг уреостомий, образовавшихся в результате протечки и скопления мочи на перистомальной коже. Рецидивирующие инфекции мочевыводящего тракта повышают вероятность появления хронического папилломатозного дерматита, вероятно, вследствие наличия аммиака, выделяемого бактериями, расщепляющими мочевину. При гистологическом исследовании выявляются массивный гиперкератоз и акантоз.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия также может быть гистологическим признаком, но не универсальным. Следовательно, гистологическая картина неспецифична и сравнима с гистологической картиной других реакций раздражения. Иногда вокруг илеостом наблюдаются веррукозные повреждения с такой же картиной. В тяжелых случаях повреждения могут захватывать/распространяться на стому и вызывать ее стеноз. Когда протекание мочи обусловлено западающей стомой, хронический папилломатозный дерматит разрешается быстро, если для увеличения эффективной длины уростомы и, следовательно, прекращения утечки используется устройство с выпуклым основанием.

В некоторых случаях эффективны промывания уксусной кислотой (10% раствор столового уксуса в воде) при каждой смене приемника. Более крупные разрастания можно иссечь под местной анестезией, что позволит использовать приемник с меньшим диаметром входного отверстия. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическая ревизия стомы.

3. Гранулемы. Термин гранулема обычно используется для группы узелковых морфологических элементов, которые почти все вторичны по отношению к раздражению. Авторы наблюдали только поражение илеостом или колостом, но не уростом. Они могут поражать саму стому (воспалительные полипы ободочной или подвздошной кишки) или слизисто-кожную складку, либо распространяться на кожу вокруг стомы. Последнее наиболее часто встречается у пациентов с колостомами, при этом папулы могут стать очень распространенными. Это происходит при увеличении отверстия приемника для его подгонки под размер папул, таким образом, нормальная кожа подвергается раздражению содержимым, что провоцирует дальнейшие высыпания и вынуждает пациента увеличивать отверстие еще больше.

Гистологические изменения в зоне повреждения представлены хроническим воспалительным инфильтратом, грануляционной тканью и иногда метаплазией слизистой кишечника, вероятно, являющейся ответом на раздражение. Сопоставимые повреждения наблюдаются вокруг илеостом, но они обычно более плоские и могут даже представлять собой слои вишнево-красной грануляционной ткани. Эти повреждения иногда вызваны инфицированием слизистой оболочки во время хирургической операции. Большинство, однако, вероятно представляет собой метаплазию слизистой вследствие персистирующего контакта фекалий с кожей. В случае длительной илеостомии (более 10 лет) имеется незначительный риск злокачественной трансформации, аналогичной пищеводу Баррета.

В случае необычных очагов, особенно язвенных изменений в гранулемах вокруг илеостомий, рекомендуется биопсия для исключения злокачественных изменений.

Бессимптомные единичные повреждения можно оставить без лечения. Когда они болезненны или легко кровоточат, приводя к плохому прикреплению приемника стомы, их можно разрушить прижиганием (термокоагуляцией или прижиганием нитратом серебра) или струей жидкого азота. Более крупные и пролиферирующие повреждения, особенно вокруг колостом, лучше всего удалять срезанием или прижиганием под местной анестезией, наложив приемник с точно подобранным по размеру отверстием для предотвращения массивной пролиферации. Лазерная абляция все чаще рассматривается как предпочтительный метод, менее болезненный и, возможно, более эффективный.

4. Псориаз вокруг стомы. Псориаз является частым заболеванием кожи вокруг стомы, так как оно может развиваться на раздраженной или травмированной коже (феномен Кебнера), а также из-за ассоциации псориаза с воспалительными заболеваниями кишечника. Перистомальный псориаз представляет собой глянцевую эритему, похожую на сгибательный псориаз, его можно также лечить кортикостероидами местно, однако для обработки кожи вокруг стомы следует выбирать нежирную основу. Диагноз обычно безошибочен в случае более генерализованного поражения, однако описан также локализованный процесс только в перистомальной области. Сообщалось о разрешении псориаза под гидроколлоидной окклюзией, что важно для стомированных пациентов, поскольку в 50% случаев перистомальный псориаз разрешится, если выбрать приемный мешочек с более толстым и исключительно гидроколлоидным барьером.

В тех случаях, когда пациент может переносить временное отсутствие защиты стомы от протечек, УФ-фототерапия будет эффективной в той же мере, как и для других локализаций псориаза. Слизистые оболочки стомы следует защищать от УФ-облучения. Хотя местная раздражающая терапия псориаза обычно не переносится, у некоторых пациентов эффект достигается применением крема в составе гидрокортизона 1% и угольного дегтя 3%, крем наносят на кожу и оставляют на 1 час ежедневно. Сообщалось об использовании в резистентных случаях поверхностной лучевой терапии (длинноволновое излучение).

5. Инфекции кожи вокруг стомы. Наиболее частой перистомальной инфекцией является стафилококковый фолликулит, обычно, но не исключительно, у пациентов с оволосением живота, которые регулярно бреются для того, чтобы крепить приемник. Эффективны антибиотики для приема внутрь и уменьшение частоты бритья — брить живот следует не более одного раза в неделю. Хотя антисептические моющие средства могут быть полезной дополнительной терапевтической мерой, нередко они вызывают реакции раздражения, если кожа не будет хорошо промыта перед наложением калоприемника. Местные инфекции кожи, обычно стафилококковые или стрептококковые, могут вызывать сыпь, неотличимую от контактного дерматита или первичного заболевания кожи, например псориаза или экземы.

Более того, очаги фонового псориаза или экземы могут вторично инфицироваться при окклюзии. Поэтому необходим мазок из области перистомальных высыпаний для микробиологических исследований и назначения соответствующего антибиотика на основе микробиологической чувствительности. В тропическом климате распространены кожные грибковые инфекции, в то время как в зонах умеренного климата проблему иногда вызывает Candida albicans, а дерматофитные инфекции встречаются редко. Иногда наблюдаются вирусные бородавки, которые могут проявляться веррукозными очагами, поражающими исключительно стому. Несмотря на анатомический участок и наличие травмы кожи, инфекция герпетического лишая встречается вокруг стом на удивление редко. Тем не менее, вирусные инфекции следует учитывать в дифференциальном диагнозе везикулезных высыпаний и при наличии перистомальных эрозий, поскольку везикулы и пузыри обычно вскрываются во время удаления мешочков-приемников и поэтому наблюдаются редко.

6. Гангренозная пиодермия (ГП) вокруг стомы. Этот редкий воспалительный, вызывающий изъязвления нейтрофильный дерматоз, чаще встречается на коже вокруг стомы, чем можно было ожидать, исходя из его распространенности в общей популяции. Очевидно, это частично объясняется связью гангренозной пиодермии с неспецифическим воспалительным заболеванием кишечника. Однако получены данные об увеличении использования устройств с выпуклым основанием, что может иметь отношение к распространенности гангренозной пиодермии, вызванной действием повышенного давления на кожу. Мы наблюдали уменьшение частоты перистомальной ГП в последние 5 лет в связи с уменьшением применения глубоких конвексных приемников и внедрением более мягких материалов для конвексных пластин.

Хотя некоторые случаи гангренозной пиодермии связаны с обострением воспалительных заболеваний кишечника, эта связь не универсальна; действительно, перистомальная гангренозная пиодермия наблюдается у пациентов со стомами, не страдающих такими заболеваниями. Перистомальная гангренозная пиодермия представляет собой болезненные папулы или пустулы, часто геморрагические, которые затем изъязвляются и обычно очень болезненны. Боль и изъязвление могут глубоко воздействовать на способность пациента носить приемник и, таким образом, на качество жизни. Язвы заживают с образованием рубцов решетчатой формы, которые могут помешать прилеганию мешочка-приемника, поэтому важную роль играет быстрая и эффективная терапия ГП.

Терапия проводится так же, как и на других участках кожи, хотя небольшие, поверхностные и одиночные язвы очень быстро реагируют на исключительно местную терапию. Поскольку жирные препараты приводят к приподниманию стомальных приемников, обычно следует выбирать альтернативную основу. Рандомизированных исследований с группами контроля для этого редкого заболевания не проводилось, но недавно был сделан обзор современных данных. Подход автора подробно изложен ниже.

Лечение местными глюкокортикоидами воспалительных процессов вокруг стомы:

1. Необходимо хорошее сцепление между приемником и кожей. Мази, кремы и жирные лосьоны вызывают смещение мешка, поэтому большинство пациентов их не используют.

2. Один из методов, который хорошо переносят некоторые пациенты, состоит в том, чтобы использовать повязки, такие как гидроколлоидные или паропроницаемые мембраны, размещаемые над нанесенным кремом до наложения приемника.

3. Другой подход состоит в применении крема за 1-3 часа/дня до снятия и наложения мешка. Пока крем находится на месте, можно надеть неадгезивный мешок, фиксирующийся за счет опоры на талию, предполагается, что пациент в это время будет малоподвижен.

4. Доступно множество альтернативных средств доставки местных кортикоидов, хотя ни один из них не идеален и не предназначен для стомы.
а. Адгезивные пленки, пропитанные флудроксикортидом, 4 мкг/см².
б. Лосьоны для ухода за кожей головы (без масел; 40% изопропилового спирта): бетаметазона валерианат 0,1%, клобетазола пропионат 0,05%. Они вызывают чувство жжения на поврежденной коже и могут быть наложены на адгезивный приемник и высушены до прикрепления к стоме.
в. Гели для ухода за кожей головы: флуоцинолона ацетонид 0,025%. Этот препарат содержит пропиленгликоль, который может немного нарушить прикрепление приемника.
г. Стероиды в форме ингаляции, применяемые при астме: бетаметозона дипропионад, 250 мг/доза. На поврежденную область наносятся несколько доз.
д. Зубные пасты с натриевой солью кармеллозы особенно эффективны при изъязвлениях таких как гангренозная пиодермия (например, триамцинолона ацетонид 0,1% в пасте с натриевой солью кармеллозы)
е. В некоторых регионах доступны альтернативные стероидные аэрозоли на безжировой основе.

5. В каждом из этих препаратов стероиды находятся под окклюзией и, таким образом, оказывают более мощное действие. Необходимо учесть атрофию кожи и абсорбцию, особенно у детей. Авторы ограничивают начальные курсы максимально до четырех недель с последующим нанесением один или два раза в неделю, если необходимо.

Электромагнитное излучение в соответствии с длиной волны при болезнях кожи вокруг стомы:
- Большинство мелких и поверхностных язв, обусловленных гангренозной пиодермией (ГП), отвечают на терапию активными или высокоактивными местными кортикостероидами на подходящей мазевой основе.
- При крупных, глубоких или множественных высыпаниях, а также при резистентности к монотерапии стероидами может возникнуть необходимость назначения такролимуса 0,3% на основе пасты из натриевой соли кармеллозы. Комбинированное местное применение ленты, пропитанной флудроксикортидом, и такролимуса может ускорить наступление улучшения и предотвратить избыточное образование грануляционной ткани, типичное для применения местного такролимуса и ассоциированное с быстрым заживлением язвы гангренозной пиодермии (ГП).
- С самого начала заболевания может быть показана системная терапия, если речь идет о множественных кольцевидных изъязвлениях или быстро прогрессирующей гангренозной пиодермией (ГП), а также если местная терапия оказалась неэффективна. При перистомальной гангренозной пиодермией (ГП) есть сведения об особой эффективности циклоспорина, мофетила микофенолата, инфликсимаба, адалимумаба.
- Независимо от метода терапии первым признаком улучшения является редукция боли и болезненности, обычно отмечающаяся в течение первых 48 часов эффективной терапии.

7. Контактный аллергический дерматит вокруг стомы. Современные приемники для стом сделаны преимущественно из пищевых материалов и материалов с низкой вероятностью сенсибилизации. Тем не менее есть описания случаев чувствительности к индивидуальным компонентам, включая смолы и адгезивные системы из акрилата. Более того, существует вероятность контактной аллергии на дезодоранты и препараты для местного применения. Эти описания случаев перистомального аллергического контактного дерматита недавно стали объектом обзорного исследования.

Несмотря на то что контактная аллергия является относительно редкой причиной перистомального дерматита, большинство пациентов и многие врачи рассматривают контактную гиперчувствительность на конструкцию для стомы как наиболее вероятную причину перистомальной сыпи. Кожная аллергическая проба показана пациентам с упорной сыпью, при которой инфекции, раздражение и первичные болезни кожи были исключены. Мы протестировали более 100 таких пациентов, и релевантные положительные аллергические реакции были обнаружены только в трех случаях примененных местно материалов, в том числе ароматизаторов в дезодоранте и биоцидов во влажных салфетках.

8. Другие состояния кожи вокруг стомы. Теоретически стому может поражать любое из кожных заболеваний. В клинической практике преобладают распространенные заболевания (например, псориаз), другие заболевания менее распространены, чем ожидалось (например, гангренозная пиодермия). Некоторые нераспространенные перистомальные дерматозы также заслуживают внимания, потому что они представляют трудности на практике, например пузырчатка и изъязвления, или случаи склеро атрофического лишая, обладающие необычайной предрасположенностью к такой локализации. Авторы вели 5 пациентов с пемфигоидом в области кожи вокруг стом; Во всех случаях основными проблемами были боль и отсутствие адгезии мешочка-приемника. Эти обстоятельства снижают порог для применения быстродействующей и эффективной системной терапии, в противном случае пациент оказывается обездвиженным ввиду необходимости уменьшить эффект протечек стомы.

Cecchi et al. обобщили клинические характеристики и методы терапии своих пациентов, а также пяти ранее опубликованных случаев.

При лечении стенокардии применяется никорандил, активатор кальциевых каналов с активной нитратной группой. Применение препарата ассоциировалось с изъязвлениями в полости рта, а также в перианальной и перистомальной области и даже в тонком кишечнике в форме довольно безболезненных язв с минимальным, как клинически, так и гистологически, воспалением. Диагноз обычно однозначен у пациента с язвами в области колостомии, стома которого была сформирована по причине незаживающих перианальных язв. Однако дифференциальный диагноз неспецифических изъязвлений достаточно обширный и включает, в том числе простую травму, которая наблюдается у пациентов с парастомальными грыжами, вызывающими растяжения и разрывы кожи.

В дифференциальном диагнозе следует учитывать и прием никорандила при наличии изъязвлений вокруг стомы, не имеющих иного объяснения. В большинстве случаев изъязвление разрешается в течение одного-двух месяцев после прекращения приема лекарства.

Склеротический лишай в перистомальной области может стать загадкой, поскольку иногда проявляется в отсутствие поражения гениталий и развивается при стомах любого типа. Опыт авторов, наблюдавших шесть подобных случаев, свидетельствует о болезненности таких очагов, которые легко изъязвляются. Местные кортикостероиды могут оказаться неэффективными, и иногда требуется внутриочаговое введение стероида. Стомирования избегают, если оно вообще возможно, у пациентов с наследственными заболеваниями, которые ассоциируются с хрупкостью кожи или образованием пузырей. Эти заболевания, как и более тяжелые формы врожденных ихтиозов, могут вызывать значительные трудности при обеспечении адекватного прилегания стомального приемника.

Доброкачественные опухоли, в частности себорейные кератозы, также иногда вызывают проблемы, если воспаляются или инфицируются под окклюзией, созданной стомальным приемником. В таких случаях эффективна аблятивная терапия методом простого кюретажа и прижигания.

К другим заболеваниям, иногда наблюдаемым вокруг стом, относятся болезнь Крона, метастазирующий язвенный колит, базальноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, и метастазирующая аденокарцинома.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Натоптыши и мозоли - причины, диагностика, лечение"

1. Раздражение кожи вокруг стомы - причины, диагностика, лечение