Прогноз и лечение мастоцитоза

а) Прогноз. Кожное заболевание, дебют которого был в детстве, имеет благоприятный прогноз и как минимум у 50% пациентов с пигментной крапивницей исчезает по достижении взрослого возраста. Более того, дети, рожденные у матерей с ВСМ, не имеют этого заболевания. Утверждали, что дети с активированными мутациями c-kit могут составлять 10-15% тех, чье заболевание сохраняется во взрослом периоде; тем не менее, в недавнем сообщении о выявляемых активированных мутациях c-kit у 84% детей с мастоцитозом прогностическая значимость этой патологии неясна.

Большинство взрослых с пигментной крапивницей имеют только СМ или ВСМ, и редко развивается более тяжелое заболевание. Оказывается, пациенты с ВСМ имеют хороший прогноз с ограниченным потенциалом для прогрессирования до более тяжелых форм СМ. Более старшие пациенты с пигментной крапивницей, которые переживают угасание своего заболевания, продолжают иметь поражения костного мозга, типичные для их заболевания, или ВСМ, или СМ-СКГЗ-НЛД. У пациентов с СМ-СКГЗ-НЛД возможно различное течение заболевания, что зависит от прогноза гематологической патологии.

У пациентов с АКМ средняя продолжительность жизни 2-4 года, но прогноз может улучшиться при симптоматическом лечении. Прогноз при ТКЛ неблагоприятный, средняя продолжительность жизни менее 6 месяцев.

Лечение кожного мастоцитоза

б) Лечение мастоцитоза. Лечение пациентов с мастоцитозом включает информирование пациентов и ухаживающих за ними о симптомах заболевания, предотвращение факторов, которые провоцируют выделение медиаторов тучных клеток, и лечение симптомов, связанных с выделением этих медиаторов. Пациенты с мастоцитозом должны избегать потенциальных веществ, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, таких как алкоголь, антихолинергические препараты, аспирин и другие НПВС, наркотики и полимиксин сульфат В. Кроме того, жара и трение могут вызвать местные или системные симптомы, и, по возможности, следует их избегать.

Ряд системных анестетиков, включая системное введение лидокаина, D-тубокурарина, метокурина, этомидата, тиопентала, сукцинилхолин гидрохлорида (суксаметониум хлорид), энфлурана и изофлурана напрямую или опосредованно вовлечены в развитие симптомов мастоцитоза. Современые сообщения указывают на то, что фентанил, суфентанил, ремифентанил, парацетамол, мидазолам, пропофол, кетамин, десфлуран, севофлуран, цизатракурий, панкуроний и векурония бромид являются безопасной альтернативой среди системных анестетиков для больных мастоцитозом. Рекомендовано, чтобы пациенты с мастоцитозом, перенесшие общую анестезию, мониторировались в послеоперационном периоде в течение 24 часов, поскольку в течение нескольких часов после операции может произойти отсроченная анафилактическая реакция. В противоположность системным анестетикам местное введение лидокаина у этих пациентов безопасно.

В настоящее время не существует общепринятого безопасного и эффективного лечения, уничтожающего тучные клетки, как и не существует эффективных препаратов, стабилизирующих тучные клетки. Таким образом, лечение мягких форм мастоцитоза главным образом сфокусировано на симптоматической помощи. У детей с бессимптомными мастоцитомами или поражениями по типу пигментной крапивницы никакого лечения не требуется. Хроническое действие Н1-антигистаминых препаратов (гидроксизин, цетиризин и фексофенадин) зачастую помогает уменьшить зуд и покраснение, связанные с выделением гистамина.

И кетотифен, и азеластин, антигистамины со свойством стабилизации тучных клеток, могут помочь уменьшить зуд и образование волдырей, связанные с мастоцитозом, но ни один из этих препаратов не имеет заметного преимущества над стандартными антигистаминами. Н2-антигистамины (циметидин или ранитидин) являются наиболее эффективными для лечения избыточной секреции желудочного сока, но могут попутно уменьшить зуд, покраснение и образование пузырей, если принимаются вместе с Н1-блокаторами. Если ЖК-симптомы сохраняются на фоне приема Н2-антигистаминов, то могут быть эффективны ингибиторы протонной помпы как препараты второй очереди.

Двунатриевый кромогликат (кромолин натрий) ингибирует дегрануляцию тучных клеток и может проявлять эффективность в лечении мастоцитоза, особенно для уменьшения ЖК-симптомов у детей. Кромолин натрий, тем не менее, не снижает уровня гистамина плазмы или мочи у пациентов с мастоцитозом. Низкая доза аспирина использовалась у некоторых пациентов для уменьшения покраснения, тахикардии и обморока. Однако аспирин должен использоваться чрезвычайно осторожно, поскольку он может вызвать сосудистый коллапс у некоторых пациентов с мастоцитозом и усилить язвенную болезнь желудка. Антилейкотриены обладают доказанной эффективностью при контроле симптомов покраснения, диареи и абдоминальных колик у некоторых пациентов с мастоцитозом.

Сильнодействующие местные глюкокортикоиды под повязкой на 8 ч/день в течение 8-12 недель уменьшают количество очагов пигментной крапивницы. Тем не менее, эти очаги иногда появляются снова после прекращения терапии в течение года. Пероральные глюкокортикоиды имеют определенную эффективность у пациентов с мальабсорбцией и асцитом. После проведения контроля необходимо уменьшить дозу глюкокортикоидов до минимально эффективной. Для лечения остеопороза следует назначить препараты кальция и витамин D и при необходимости, добавить заместительную терапию эстрогенами или бисфосфонатами, согласно измерению плотности костей.

Лечение внекожного мастоцитоза

Эпинефрин следует применять для лечения эпизодов анафилаксии. Пациенты с такими эпизодами должны носить эпинефрин с собой, быть готовыми к самостоятельному введению этого препарата и иметь план для экстренного лечения. Если подкожного введения эпинефрина недостаточно, следует проводить интенсивную терапию сосудистого коллапса. Пациенты с повторными эпизодами анафилаксии должны непрерывно получать Н1 - и Н2-антигистамины для уменьшения тяжести приступов. Эпизоды сосудистого коллапса у больных мастоцитозом могут быть спонтанными, но происходят также после укуса насекомых или после введения йодного контраста. В последнем случае рекомендована премедикация кортикостероидами и антигистаминами до начала такого исследования.

Метоксипсорален с ультрафиолетовым светом А (ПУВА) может уменьшить зуд и образование волдырей после 1-2 месяцев лечения. Тем не менее, зуд обычно возобновляется спустя 3-6 месяцев после окончания ПУВА. Пигментация, индуцированная ПУВА, также может скрыть очаги пигментной крапивницы у некоторых взрослых пациентов; однако это преимущество следует оценивать по отношению к повышенному риску рака кожи, связанному с длительным лечением.

Циторедуктивное лечение следует проводить у пациентов с СМ-СКГЗ-НЛД, АКМ или ТКЛ. Необходимо тщательно оценить риски и преимущества, вызванные дозозависимой токсичностью различных препаратов. IFN-a можно рекомендовать при АКМ с/без сочетанной злокачественной патологии крови. В проспективном исследовании IFN-a был наиболее эффективным в уменьшении проявлений и симптомов болезни тучных клеток; однако улучшение было лишь временным. 2-Хлордезоксиаденозин проявил эффективность в уменьшении асцита, медиатор-связанных симптомов и наличия ВММС у пациентов с более тяжелым мастоцитозом, и оказался препаратом выбора в этой группе пациентов. Тем не менее, его применение ограничено сочетанной миелосупрессией.

Ингибиторы тирозинкиназы, такие как иметиниб месилат, ингибируют рост опухолевых клеток посредством действия на рецепторы тирозинкиназы KIT, ABL и PDGFR и успешно применяются для лечения пациентов с трансмембранной мутацией KIT в позиции F522C. Иматиниб, в то же время, не ингибирует рост тучных клеток, экспрессирующих мутацию D816, и поэтому неэффективен в лечении больных мастоцитозом в этой KIT-патологией. Дизатиниб проявил ингибирующую активность по отношению к культуре тучных клеток, экспрессирующих D816V in vitro\ однако этот препарат не был эффективен в уменьшении проявлений и симптомов болезни тучных клеток у пациентов с СМ и с этой мутацией c-kit.

Спленэктомия может повысить выживаемость у пациентов с АКМ, которые имеют неблагоприятный прогноз. Радиотерапия использовалась для лечения рефрактерной боли в костях при тяжелом течении заболевания. Немиелоаблативная трансплантация костного мозга может применяться у тяжелых пациентов, хотя в недавнем сообщении об использовании этого вида лечения у троих больных с тяжелым СМ не было выявлено стойкого улучшения, несмотря на индукцию состояния «трансплантат против тучных клеток».

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019

Ваши замечания и вопросы: