Мастоцитоз: причины, классификация, клиника, гистология

а) Мастоцитоз - краткий обзор:
- Отличительным признаком мастоцитоза является патологическое накопление тучных клеток в тканях.
- Мастоцитоз развивается в любом возрасте.
- Кожа является наиболее часто поражаемым органом.
- Кожные изменения включают гиперпигментированные пятна, папулы или узелки, или диффузную инфильтрацию дермы.
- Обычно доброкачественный у детей.
- У взрослых чаще всего сочетается с соматической активированной мутацией c-kit (кодоны 816 и 560).
- Кожные проявления могут встречаться самостоятельно или в сочетании с системными изменениями.
- Проявления заболевания могут быть в виде покраснения, зуда, гипотензии, тошноты, диспепсии и диареи.
- Самыми частыми внекожными органами, пораженными заболеванием, являются костный мозг, печень, селезенка и лимфатические узлы.
- Может сочетаться с миелопролиферативными и миелодиспластическими заболеваниями.
- Классификация мастоцитоза определяет прогноз и лечение.

б) Тучные клетки - краткий обзор:
- Тучные клетки происходят из плюрипотентных стволовых клеток.
- Фактор стволовых клеток необходим для пролиферации и выживания клеток.
- При активации тучными клетками выделяются готовые медиаторы и их предшественники.

в) Эпидемиология. Мастоцитоз представляет собой группу заболеваний, которые характеризуются патологическим скоплением тучных клеток в одном или нескольких органах. В то время как уровень реальной заболеваемости неизвестен, большинство случаев наблюдается у детей, около 60-80% из них в течение первого года жизни. У взрослых тоже встречается мастоцитоз, который стал чаще выявляться благодаря пересмотренным Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) критериям этого заболевания. Эта патология не имеет половых и расовых различий. Хотя у большинства пациентов с мастоцитозом отсутствует семейный анамнез, имеются сообщения о семейных случаях заболевания, включая монозиготных близнецов, некоторые из которых были дискордантными по этому заболеванию.

г) Патогенез. Тучные клетки образуются в костном мозге в виде агранулярных, недифференцированных, CD34+, KIT+(CD117) плюрипотентных клеток-предшественниц. После миграции в ткани незрелые тучные клетки приобретают свою характерную зернистую структуру. KIT является рецептором III типа к тирозинкиназе, закодированным в прото-онкогене c-kit, локализованном на хромосоме 4q12. Этот фермент экспрессируется на мастоцитах, а также меланоцитах, примитивных гемопоэтических стволовых клетках, примордиальных половых клетках и интерстициальных клетках Кахала. Связывание KIT его лигандом, фактором стволовых клеток (SCF), является необходимым для дифференцировки клеток-предшественниц в тучные клетки. Ген SCF локализован на хромосоме 12, и кодирует протеин, который располагается на клеточной мембране. Существуют мембраносвязывающие и растворимые формы SCF, обе способны активировать KIT. Считается, что растворимый KIT образуется при химазоиндуцированном расщеплении мембраносвязывающей формы.

SCF образуется клетками стромы костного мозга, фибробластами, кератиноцитами, эндотелиальными клетками, а также половыми клетками Сертоли и зернистыми клетками. Зрелые тучные клетки нуждаются в SCF для выживания. К другим цитокинам, которые оказываются важными в регуляции роста тучных клеток и их дифференцировке, относятся интерлейкин-3 (IL-3), IL-4, IL-6, IL-9 и IFN-γ. IL-3 делит ряд сигнальных трансдукционных путей с SCF, но обладает минимальным непосредственным влиянием на пролиферацию человеческих тучных клеток, за исключением ранней культуры клеток. IL-4 при введении его в культуру тучных клеток усиливает их функцию. IL-6 повышает концентрацию медиатора мастоцитов, и IL-9 повышает число тучных клеток в культуре. В развивающихся тучных клетках IFN-γ ингибирует пролиферацию тучных клеток и влияет на фенотип и функцию данных клеток.

Считается, что мутации в c-kit играют центральную роль при некоторых формах мастоцитоза. Соматические мутации в кодоне 816 в c-kit, приводящие к замещению аминокислот (D816V, D816Y, D816F и D816H), вызывают конститутивную активацию KIT и продолжение роста и развития тучных клеток. Мутации в этом кодоне встречаются чаще всего у взрослых с мастоцитозом. Активирующая мутация в кодоне 560 (V560G) также была характерна для некоторых взрослых пациентов с мастоцитозом, но оказалось, что встречалась она намного реже. Активирующие мутации в c-kit также были описаны у детей с мастоцитозом. Среди 50 детей с этим заболеванием у 42% были определяемые мутации в кодоне 816 (экзон 17), тогда как у других 42% были проявляемые активирующие мутации в экстрацеллюлярных и трансмембранных областях KIT (экзоны 8-11). Оставшиеся 8 детей, описанные в исследовании, не имели выявленных c-kit мутаций. Не было четкой корреляции между проявлением заболевания и наличием или отсутствием мутаций c-kit среди этих пациентов.

В другом сообщении о 22 детях и взрослых с мастоцитозом у взрослых пациентов и 4 детей имелись активирующие мутации 816. У четырех детей с типичными проявлениями пигментной крапивницы (urticaria pigmentosa) не обнаружено изменений в этом кодоне, и у трех других детей была определена инактивирующая мутация c-kit (кодон Е 839К).

Человеческие активирующие мутации D816V c-kit также были описаны в трансгенных мышиных моделях с мастоцитозом. Клинические проявления этой патологии находились в диапазоне между вялотекущей гиперплазией тучных клеток и инвазивными опухолями из тучных клеток, несмотря на тот факт, что генетически идентичные животные экспрессировали одну и ту же мутацию D816V. Из этих клинических и исследовательских наблюдений получается, что активирующие мутации c-kit в кодоне 816 играют важную роль в развитии мастоцитоза. Тем не менее, наблюдение различных клинических проявлений мастоцитоза на моделях животных, а также тот факт, что у некоторых детей с мастоцитозом нет мутаций c-kit или имеются неактивирующие мутации c-kit, весомо указывает на то, что другие, пока неопределенные, факторы влияют на полное клиническое проявление этого заболевания.

Классификация мастоцитоза

д) Классификация мастоцитоза. Мастоцитоз представляет собой спектр заболеваний, характеризующихся различными фенотипическими проявлениями, наряду с патологическими и генетическими симптомами, которые влияют на прогноз. Таблица ниже отражает классификацию мастоцитоза ВОЗ. Кожный мастоцитоз (КМ) и вялотекущий системный мастоцитоз (ВСМ) обнаруживаются у большинства пациентов с этой патологией. У большинства детей развивается КМ, который манифестирует пигментной крапивницей либо реже как мастоцитома или диффузный КМ. КМ развивается главным образом у взрослых, и самой частой его формой является ВСМ. Критерии для КМ перечислены в таблице ниже. Системный мастоцитоз с сопутствующим клональным гематологическим заболеванием нетучноклеточной линии дифференцировки (СМ-СК-ГЗ-НЛД) является большой редкостью у взрослых. Исследование костного мозга и периферической крови выявляет в этой группе гематологическую патологию.

Гематологические заболевания, связанные с СМ-СК-ГЗ-НЛД, включают миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания, такие как истинная полицитемия, хронический миелолейкоз и гиперэозинофильный синдром, острый и хронический лимфолейкоз и неходжкинская и ходжкинская лимфома. Пациенты с агрессивной формой КМ (АКМ) часто имеют симптомы нарушения функции печени, гиперспленизма и/или мальабсорбции, но они не имеют определенного гематологического заболевания или тучноклеточного лейкоза (ТКЛ). Пациенты с АКМ имеют быстро растущее число тучных клеток и трудно поддаются лечению. ТКЛ характеризуется полиорганными нарушениями, а в мазках костного мозга тучные клетки составляют более 20% популяции ядерных клеток. Тучные клетки также составляют от 10% и более ядерных клеток периферической крови. Тучноклеточная саркома (MCS) встречается редко; она характеризуется местным деструктивным ростом, и возможно ее отдаленное распространение. Тучные клетки в этой опухоли крайне атипичные и незрелые. Внекожные мастоцитомы (ВМ) встречаются очень редко, обычно локализованы в легких и содержат зрелые тучные клетки.

Диагностические критерии системного мастоцитоза

е) Кожа при мастоцитозе. Пигментная крапивница (ПК) является самым частым кожным проявлением кожного мастоцитоза. Однако морфология поражений при пигментной крапивнице значительно различается у детей и взрослых. У детей сыпь проявляется в виде желтовато-коричневых или коричневых папул, реже в виде пятен от 1,0 до 2,5 см в диаметре. Эти образования могут присутствовать с рождения или появляться в грудном возрасте. Они часто возникают на туловище и отсутствуют в центральной части лица, волосистой части головы, ладонях и подошвах. Сыпь у взрослых, напротив, представляет собой красновато-бурые макулы и папулы, обычно 0,5 см и менее в диаметре. При близком рассмотрении образований определяется изменчивая гиперпигментация и тонкие телеангиэктазии. У взрослых данные образования наиболее многочисленные на туловище и проксимальных областях конечностей, и реже встречаются на лице, дистальных частях конечностей, ладонях и подошвах. В то время как элементы сыпи у отдельных взрослых пациентов появляются и исчезают в течение месяцев, их число обычно возрастает с годами. Элементы сыпи при пигментной крапивнице отмечаются у большинства взрослых с ВСМ, но менее распространены у пациентов с СМ-СКГЗ-НЛД, АКМ, ТКЛ.

Солитарные мастоцитомы представляют собой коричневатые узелки, которые встречаются примерно у 10— 35% детей и часто появляются на дистальных отделах конечностей. Их дебют обычно до 6 месяца жизни. Травма мастоцитом вызывает системные проявления, такие как гиперемия и гипотензия.

Расчесы или потертости на фоне кожного мастоцитоза приводят к высыпанию и эритеме, известным под названием симптома Дарье. Эта реакция хорошо проявляется в детстве при пигментной сыпи и мастоцитомах, но часто менее явная при пигментной сыпи у взрослых. Возможным объяснением этого является то, что концентрация тучных клеток в мастоцитомах и пигментной сыпи у детей в 150 и 40 раз, соответственно, выше, чем в нормальной коже, тогда как содержание тучных клеток в поврежденной коже у взрослых больных мастоцитозом было только восемь раз выше, чем в норме.

Диффузный кожный мастоцитоз (ДКМ) встречается почти только у детей, хотя он может сохраняться до взрослого возраста. Кожа утолщена до лимонной корки и приобретает желто-коричневую окраску без определенных повреждений. Дермографизм без образования геморрагических булл часто наблюдается в первые несколько лет жизни у пациентов с ДКМ, но эти буллы часто исчезают в течение нескольких лет, даже при персистировании ДКМ. Персистирующая эруптивная пятнистая телеангиэктазия встречается редко, и почти исключительно у взрослых. Она проявляется как телеангиэктатические пятна с неправильными границами. Симптом Дарье и зуд непостоянны. Недавно узелковый мастоцитоз был описан у взрослого пациента с красно-пурпурными изменениями, инфильтрирующими подмышечные ямки и паховые области. При этом редком варианте мастоцитоза тучные клетки экспрессировали мутацию V560G c-kit.

Пигментная крапивница у ребенка
Пигментная крапивница у ребенка
Диффузный мастоцитоз кожи у ребенка.
Диффузный мастоцитоз кожи у ребенка.
Мастоцитома подошвы у ребенка.
Мастоцитома подошвы у ребенка.
Пигментная крапивница при мастоцитозе
Пигментная крапивница у взрослого, страдающего вялотекущим системным мастоцитозом.
А. На спине наблюдаются сотни лентигоподобных макул. При энергичном потирании в области этих образований появляется чувство жжения и эритема, отек и зуд.
Б. При ближайшем рассмотрении.
Буллы при мастоцитозе
Буллезная сыпь на спине у ребенка с диффузным кожным мастоцитозом.

ж) Сопутствующие симптомы мастоцитоза. Большинство детей с кожным мастоцитозом и взрослых с ВСМ имеют мало симптомов или их вообще нет. Появление симптомов вызвано выделением медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, эйкозаноиды и цитокины. Симптомы и проявления мастоцитоза могут быть различны, от зуда и покраснения до абдоминальной боли, тошноты, рвоты и диареи, тахикардии, головокружения и обморока. Представляет интерес сравнительное отсутствие легочных симптомов у больных мастоцитозом. Жалобы на лихорадку, ночную потливость, дискомфорт, потерю веса, боли в костях, эпигастрии и проблемы с памятью (когнитивные нарушения) часто сигнализируют о наличии системного мастоцитоза. Симптомы мастоцитоза могут усиливаться при физических нагрузках, на жаре или при локальной травме кожных элементов (детская пигментная сыпь и мастоцитомы). К тому же, алкоголь, наркотики, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), полимиксин В, антихолинергические препараты и некоторые системные анестетики могут усиливать выброс медиаторов тучных клеток. Смертельные случаи, связанные с избыточным выбросом медиаторов тучных клеток, происходят редко.

Некожное заболевание крайне редко встречается у детей, хотя желудочно-кишечные симптомы являются самым частым некожным проявлением. Гиперсекреция желудочного сока, вызванная повышенным гистамином плазмы, может спровоцировать гастрит и язвенную болезнь желудка, и проявляется абдоминальной болью и у детей, и у взрослых. Нарушение всасывания с сопутствующей диареей встречается в подгруппе пациентов с более тяжелым заболеванием. В то время как болезнь печени у взрослых и детей с ВСМ встречается редко, вовлечение печени и селезенки, включая портальную гипертензию и асцит на фоне фиброза печени, наиболее распространено у пациентов с СМ-СКГЗ-НЛД или А КМ. Спленомегалия, выявленная либо клинически, либо на КТ, была описаны у 50-60% взрослых пациентов с системным мастоцитозом. Тем не менее, в двух других исследованиях, в каждом из которых по 140 взрослых больных мастоцитозом, спленомегалия была обнаружена только в 8-9% случаев. Повышенное число тучных клеток и эозинофилов часто наблюдается в селезенке, при различной степени фиброза и гемопоэза. Увеличение лимфатических узлов нечасто наблюдается у большинства пациентов с мастоцитозом, но встречается при более запущенном системном заболевании.

Среди 58 пациентов с системным мастоцитозом 26% имели периферическую лимфаденопатию, тогда как у 19% были поражены центральные лимфоузлы. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения и эозинофилия также могут наблюдаться в сочетании с системным заболеванием и заставляют предположить СМ-СКГЗ-НЛД или АКМ.

Скелетно-мышечная боль поражает от 19 до 28% пациентов с мастоцитозом. Поражения костей происходят чаще у пациентов с СМ и редко встречаются у детей с этим заболеванием. В одном крупном исследовании 142 взрослых пациентов с мастоцитозом в 40% случаев наблюдали вовлечение костей скелета. Костные поражения могут проявляться как рентгеноконтрастные, рентгенонегативные или смешанные по своим свойствам изменения. Чаще всего поражаются кости черепа, позвоночника и таза. В одном крупном исследовании 58 взрослых пациентов с системным мастоцитозом у 57% было диффузное поражение костей, тогда как лишь у 2% очаговые изменения. У пациентов с тяжелым или запущенным заболеванием могут встречаться патологические переломы.

Были описаны нейропсихические изменения в виде снижения внимания, нарушения памяти, головной боли, раздражительности. Может развиваться депрессия как последствие хронического заболевания или возможного действия медиаторов тучных клеток.

Персистирующая эруптивная пятнистая телеангиэктазия (ПЭПТ)
Персистирующая эруптивная пятнистая телеангиэктазия (ПЭПТ).
Медиаторы тучных клеток

з) Гистология мастоцитоза и другие анализы, обследования. Диагноз мастоцитоза устанавливается при повышенном количестве тучных клеток в одном или более органах. У пациентов с кожным мастоцитозом инфильтраты тучных клеток могут быть выявлены при биопсии пораженной кожи, с использованием специальных красителей, таких как толуидин или Гимза, или моноклональных антител, которые оседают на тучноклеточной триптазе или CD117 (KIT). Биоптаты неизмененной кожи у пациентов с мастоцитозом, как показывает морфометрия, содержат нормальную концентрацию тучных клеток, и поэтому они неинформативны для диагностики заболевания.

Определение циркулирующих медиаторов тучных клеток и/или их метаболитов может служить непрямым доказательством мастоцитоза, и их измерение может быть информативно у пациентов с кожными изменениями. Выявляют две формы (α и β) тучноклеточной триптазы. α-Триптаза повышается у пациентов с системным мастоцитозом, с острыми симптомами или без них, тогда как повышенный уровень β-триптазы может быть выявлен и при мастоцитозе, и при аллергии, проявляющейся анафилактическими реакциями. Общий уровень сывороточной триптазы (α и β) коррелировал с тяжестью мастоцитоза. Пятьдесят процентов пациентов с общим уровнем сывороточной триптазы между 20 и 75 нг/мл имели признаки СМ, а все пациенты с уровнем триптазы >75 нг/мл имели доказанные системные изменения. Общий уровень сывоторочных триптаз > 20 нг/мл в настоящее время считается патологическим и является одним из малых критериев СМ. Общий уровень сывороточных триптаз помогает установить общее содержание тучных клеток у пациента, и поэтому повторные его измерения у взрослых каждые 6-12 месяцев могут быть полезными для определения дальнейшей активности заболевания.

Определение уровня метаболитов гистамина в моче является полезным диагностическим тестом у пациентов без кожных проявлений. Главный метаболит гистамина в моче, 1,4-метилимидазолуксусная кислота (MelmAA), как правило, была постоянно повышена у пациентов с СМ и коррелировала с тяжестью мастоцитоза. Метилгистамин является следующим наиболее часто встречающимся метаболитом гистамина в моче и может быть измерен, если определение уровня MelmAA недоступно в коммерческих лабораториях. Определенные виды пищи, богатой гистамином, такие как шпинат, баклажаны, сыры (Пармезан, Рокфор и Блю) и красные сорта вин могут искусственно повышать уровень мочевого гистамина и его метаболитов, и поэтому следует избегать их употребления во время диагностики.

Тучные клетки могут вызвать изменения в костях, которые проявляются на рентгенограммах. Скелетные изменения чаще наблюдаются у взрослых пациентов с СМ и редко встречаются у детей с этим заболеванием. В одном крупном исследовании 142 взрослых с мастоцитозом у 40% пациентов выявлены скелетные изменения. Чаще всего поражаются проксимальные длинные трубчатые кости, череп, позвоночник, ребра и таз. Сцинтиграфия скелета является наиболее чувствительным, но менее специфичным методом, чем стандартная рентгенография, для выявления и локализации активных участков. Таким образом, рентгенография черепа, позвоночника и таза используется как обоснованное предварительное исследование для выявления костных изменений при мастоцитозе.

Костный мозг часто поражается у пациентов с СМ, и его биопсия показана пациентам с подозрением на наличие более тяжелого заболевания (СМ-СКГЗ-НЛД, АКМ, ТКЛ). В сообщении о 71 взрослом пациенте с мастоцитозом у 90% имелось повышенное число веретенообразных костномозговых тучных клеток (ВММС) с очаговыми периваскулярными, перитрабекулярными и/или интратрабекулярными скоплениями. Критерии ВОЗ для СМ были определены, и включают симптомы ВМ многоочаговых плотных скоплений тучных клеток в костном мозге, атипичную их морфологию и экспрессию CD2 и/или CD25 в ВММС. Биопсия костного мозга при манифестации заболевания в детском возрасте не рекомендована, за исключением наличия системных нарушений, таких как гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и/или необъяснимые изменения периферической крови. Тучные клетки в костномозговых биоптатах лучше всего определяются с помощью иммунного окрашивания антитриптазой или моноклональными антителами к CD117, поскольку декальцинирование препятствует эффективному окрашиванию метахроматическими красителями.

Гистология пигментной крапивницы при мастоцитозе
Гистопатология пигментной крапивницы, окраска толуидиновым синим.
Гистология костного мозга при мастоцитозе
Классические изменения при мастоцитозе костного мозга (X100), окрашивание триптазы.

Рентгенологические изменения ЖКТ разделяются на три категории: (1) пептические язвы; (2) патологический рисунок слизистой, например, отек слизистой, множественные узелковые изменения, грубые складки слизистой или множественные полипы; и (3) нарушения моторики. Биопсия ЖКТ может быть показана пациентам, у которых подозревают диагноз СМ, но при этом отсутствуют поражения на коже. Гистологические срезы биоптатов тощей кишки показывают умеренное сглаживание ворсинок и могут выявить повышенное число тучных клеток в сочетании с различным числом эозинофилов.

Несмотря на частоту выраженной печеночной патологии, при анализе выявляется изменение функции печени примерно у половины всех пациентов с экстра-кожными проявлениями болезни. К другим альтернативным маркерам мастоцитоза относят повышенный уровень сывороточного IL-6, растворимого рецептора SCF (CD117), и уровня рецептора IL-2 (CD25). Уровни последних рецепторов значительно коррелируют с тяжестью патологии костного мозга.

Первоначальная диагностика у ребенка в препубертатном возрасте при мастоцитозе обычно не требует обширного исследования, если анамнез и физический осмотр не выявили СМ. Напротив, наличие внекожных симптомов и проявлений или дебют заболевания в юношестве или у взрослого требует клинического анализа крови с дифференциальным тестом печеночных функций, общего уровня сывороточной триптазы и рентгенографии скелета. Поскольку наличие и тип мутации c-kit может предсказать продолжительность заболевания, а также реакцию пациента на лечение (см. Раздел «Лечение»), следует провести определение мутаций c-kit в коже или крови больных мастоцитозом с системными проявлениями.

и) Дифференциальная диагностика. Кожные изменения при мастоцитозе у детей и взрослых очень характерны, поэтому их редко путают с другими кожными заболеваниями. Поскольку изменения при пигментной крапивнице могут быть по типу волдырей, изначально их можно ошибочно принять за крапивницу. Тем не менее, индивидуальные высыпания при крапивнице длятся всего несколько часов и лишены сопутствующей гиперпигментации, наблюдаемой при пигментной крапивнице. У некоторых больных мастоцитозом детей могут развиваться буллы. Поэтому при дифференциальном диагнозе пузырей у грудных детей следует учитывать такие заболевания, как буллезное импетиго, буллы на месте укусов членистоногих, линеарный IgA-зависимый буллезный дерматоз, пузырчатка, буллезный эпидермоз, токсический эпидермальный некролиз и недержание пигмента. Изредка узловые изменения при чесотке принимают за пигментную крапивницу. Дифференциальный диагноз мастоцитом у детей проводят между ювенильными ксантогранулемами, невусами Шпиц (Spitz), псевдолимфомами или, редко, очагами в стадии разрешения, пятнами типа «кофе с молоком». Сыпь при пигментной крапивнице у взрослых может сначала проявляться как лентигинозные или атипичные меланоцитарные невусы; тем не менее, они обычно имеют сочетанную эритему (телеангиэктазию), не наблюдаемую в меланоцитарных образованиях.

Мастоцитоз следует подозревать у пациентов без кожных изменений, если у них имеются симптомы, вызванные выделением медиаторов тучных клеток и наблюдается один или несколько следующих признаков: пептическая язвенная болезнь или мальабсорбция, изменения на рентгенограммах или сканограммах при сканировании костей с технецием-99, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия и/или патология периферической крови. У взрослых при подозрении на СМ без кожных изменений следует думать о диагнозе карциноидной опухоли или феохромоцитомы. Пациенты с мастоцитозом не выделяют повышенного количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты, а пациенты с карциноидной опухолью или феохромоцитомой не имеют гистологического подтверждения пролиферации тучных клеток или повышенного уровня сывороточной триптазы.

Дифференциальная диагностика кожного мастоцитоза
Дифференциальная диагностика кожного мастоцитоза
Алгоритм диагностики впервые выявленного мастоцитоза
Алгоритм диагностической оценки впервые выявленного мастоцитоза (чаще у подростков и взрослых).
ОАК — общий анализ крови; Тц—технеций; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
Детали классификации ВОЗ по мастоцитозу приведены в Valent Р et al: World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues, edited by Jaffe ES et al. Lyon, IARC Press, 2001.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и лечение мастоцитоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019

Вашы замечания и вопросы: