Нарушения белкового обмена - краткий обзор:

- Алиментарный маразм обусловлен общим длительно существующим недостатком питательных веществ и характеризуется сухостью и истончением кожи с формированием морщин и потерей подкожной жировой клетчатки.

- Квашиоркор возникает при недостаточном приеме белков и жиров на фоне сохраняющегося поступления углеводов и характеризуется генерализованным отеком в сочетании с «чешуйчатым» дерматозом.

- Использование рисового молока у грудных детей приводит к появлению случаев квашиоркора и в развитых странах.

- Особое внимание следует уделить профилактике синдрома возобновленного кормления, который характеризуется электролитными нарушениями.

Питание — сложная цепь событий, благодаря которым живые организмы потребляют и усваивают пищевые продукты и питательные вещества, чтобы жить, расти и поддерживать гомеостаз. Правильное питание включает употребление главных питательных макроэлементов в сбалансированных пропорциях с основными микроэлементами. Питательные макроэлементы, к которым относятся углеводы, белки и жиры, необходимы организму в больших количествах как для энергетических процессов обмена веществ, так и для обеспечения субстратами при построении и поддержании клеточных структур. Микроэлементы, к которым относятся витамины и минералы, напротив, хотя и необходимы для сохранения здоровья, требуются в относительно небольших количествах. Поскольку человеческий организм не может синтезировать эти молекулы, болезнь проявляется, когда такое равновесие нарушается.

Наиболее часто это связано с дефицитом питательных элементов, но также и с дисбалансом в соотношении потребляемых веществ или реже — с их избыточным потреблением.

С улучшением понимания роли правильного питания в поддержании здоровья и появлением пищевых добавок такие издавна существующие проблемы, как цинга, болезнь бери-бери и пеллагра, по большей части стали заболеваниями, представляющими лишь исторический интерес. Но даже несмотря на это, алиментарные заболевания остаются весьма серьезными проблемами в развивающихся странах, в местах боевых действий, голода и бедности. В индустриальных странах алиментарные болезни также могут возникать среди обездоленных граждан: бездомных, страдающих алкоголизмом или другими формами наркотической зависимости. К повышенной группе риска также относятся пациенты с погрешностями в диете и расстройствами питания, необычными пищевыми привычками или находящиеся на парентеральном питании.

Состояния, сопровождающиеся повышенным катаболизмом, например рак, синдром приобретенного иммунодефицита, болезни печени или почек, а также такие заболевания, как карциноидный синдром, могут приводить к недостаточному питанию даже вопреки нормальному потреблению питательных веществ, в связи с повышенными энергетическими затратами. Чрезмерные потери питательных веществ могут встречаться при сниженном всасывании, возникающем при таких заболеваниях желудочно-кишечного тракта, как муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, а также после операций на органах ЖКТ.

Пациенты, находящиеся на длительной медикаментозной терапии, например, противосудорожными или антибактериальными препаратами, могут страдать от нарушения переработки питательных элементов, если принимаемые ими лекарственные средства мешают всасыванию в желудочно-кишечном тракте и нормальному метаболизму. Причиной нарушения потребления могут стать существующие генетические нарушения метаболизма, дефицит ферментов, заболевания печени или взаимодействие между лекарственным препаратом и питательным веществом. Напротив, синдромы, связанные с избытком питательных веществ, обычно происходят от чрезмерного питания или ятрогенного приема терапевтических средств.

Поскольку макро- и микроэлементы участвуют во многих биохимических процессах, нарушения питания могут приводить и к внекожным проявлениям. Кроме того, пациенты, имеющие риск развития одного заболевания, связанного с недостатком какого-либо питательного элемента, могут также страдать от других сопутствующих дефицитных состояний. Обследование пациента с подозрением на алиментарное заболевание должно начинаться с детального сбора анамнеза приема пищи и медикаментов, обзора предшествующего медицинского анамнеза и семейного анамнеза, а также полного физикального обследования с тщательным осмотром кожи, при этом особое внимание должно уделяться состоянию волос, ногтей и слизистых оболочек. Хотя некоторые кожные симптомы могут быть патогномоничны для определенных алиментарных расстройств, физикальные признаки чаще не играют существенной роли в диагностике.

Может оказаться полезным лабораторное исследование содержания питательных веществ в крови и моче, однако его возможности ограничены недостаточно четкой корреляцией полученных результатов с содержанием питательных веществ в тканях. Рентгенологические исследования также позволяют подтвердить диагноз при таких заболеваниях как цинга, рахит и бери-бери. Клиническое улучшение после заместительной терапии может быть ярким и единственным подтверждением верного клинического диагноза дефицита питательных веществ. Эта глава представляет обзор важных клинических симптомов, наблюдаемых при алиментарных заболеваниях.

а) Эпидемиология белковой недостаточности. Проблема нарушения питания имеет глобальное значение. По оценке ООН в 2009 году от недостаточного питания в мире страдали 1,02 миллиарда человек. Последние исследования (2018) показали, что приблизительно 150 миллионов детей в возрасте до 5 лет — четверть от общего числа детей такого возраста—страдают от плохого питания. Каждый год около 5 миллионов детей в возрасте до пяти лет умирают по этой причине.

В развивающихся странах недостаточность питательных элементов чаще всего наблюдается вследствие неадекватного приема пищи, часто на фоне заболевания. Война, голод и бедность часто усугубляют недостаточное питание, это может происходить при общественных беспорядках, природных катастрофах, инфекционных заболеваниях, вследствие сезонных и климатических факторов, недостаточного уровня образования, плохих санитарных условий, местных и религиозных обычаев и ограниченной доступности медицинской помощи. В развивающихся странах единственной пищей могут быть кукуруза, рис и иногда бобовые культуры, что не позволяет обеспечить достаточное количество макроэлементов, витаминов и минеральных веществ. В западных индустриальных странах, таких как США, от БЭН страдает менее 1% детей.

В тех же случаях, когда она все же встречается, наиболее типичными этиологическими факторами являются хронические заболевания, пищевая необразованность и своеобразные диеты.

б) Этиология и патогенез. Белково-энергетическая недостаточность относится к спектру расстройств, описывающих различные степени белковой и калорийной недостаточности. На основании относительной недостаточности потребления белка и общего потребления калорий выделяют несколько подтипов БЭН.

Дети с маразмом страдают от тяжелого изнурения и задержки роста, и масса их тела составляет менее 60% от долженствующей для их возраста. Термин «маразм» (marasmus) происходит от греческого слова marasmos, означающего «изнурительный». Такие изменения являются результатом хронического и глобального дефицита питания, часто из-за отсутствия доступной пищи. Дети с квашиоркором имеют массу тела, составляющую 60-80% от нормальной для их возраста, что обычно является следствием диеты, содержащей злаковые продукты без сочетания с адекватным количеством белков или жиров. Это может наблюдаться в географических областях, где в достаточно большом количестве произрастают злаки, но где нет более дорогих белков и жиров.

В действительности термин «квашиоркор» (kwashiorkor) происходит от Ганского термина, обозначающего «того, кто отнят», имея в виду ребенка, которому вскармливание грудным материнским молоком было заменено богатым углеводами, но бедным белками питанием. Исключительное использование рисовых напитков, так называемых продуктов «рисового молока», в качестве заместителя детского питания (либо вследствие более низкой стоимости, либо установленной гипоаллергенности) было связано с развитием квашиоркора среди новорожденных США и других Западных стран. Смешанная форма недостаточности питания, при которой задержка роста сочетается с отеком, была названа маразмным квашиоркором (marasmic kwashiorkor).

Патофизиология этих нарушений также может быть интерпретирована, как адаптированная и неадаптированная формы голодания. При адаптированном голодании (маразм) сниженное потребление всех макроэлементов, в особенности углеводов, снижает продукцию инсулина. В результате не происходит угнетения катаболических гормонов, что приводит к образованию глюкозы из гликогена. На ранних стадиях адаптированного голодания в течение первых 24 часов развивается мышечный распад, позволяющий глюконеогенезу высвободить глюкозу в системный кровоток. Распад жиров приводит к образованию кетоновых тел, которые также могут утилизироваться головным мозгом и центральной нервной системой.

Это снижает потребность в дальнейшем распаде мышц и, следовательно, синтез аммиака, так что скудная масса тела и синтез некоторых белков могут сохраняться. При более поздних стадиях адаптированного голодания, появляется изнурение и происходит истощение массы тела; при отсутствии потребления дополнительных питательных веществ организм погибает.

При состояниях неадаптированного голодания (квашиоркор) дисбаланс проявляется, когда потребление углеводов повышено по отношению к сниженному потреблению белка и жира. В таких условиях адекватного подавления продукции инсулина не происходит. Без сопутствующего потребления жиров и белков выработка инсулина остается неподавленной, что снижает продукцию белка. Развиваются гипопротеинемия, отеки и диарея, и больные не могут перерабатывать липопротеины, поэтому жиры накапливаются в печени; что более важно, не вырабатываются необходимые иммуноглобулины, так что пациенты становятся подвержены оппортунистическим инфекциям и септицемии, которые представляют главные причины смерти у таких больных.

Хотя концепция адаптивного и неадаптивного голодания обеспечивает объяснение того, почему у некоторых детей развивается маразм, а у других квашиоркор, существуют некоторые разногласия. К примеру, у пациентов с квашиоркором чаще обнаруживался афлатоксин, чем у больных с маразмом. Кроме того, есть данные, подтверждающие роль оксидативного и нитрозативного стресса при квашиоркоре, которые демонстрируют, что пациенты с отечной формой БЭН обнаруживают сниженные уровня эритроцитарного глутатиона и общих антиоксидантов плазмы по сравнению с группой контроля.

в) Клиника белковой недостаточности.

Клинические признаки маразма:
- Поражает детей младше одного года
- Дефицит массы тела
- Сухая, тонкая, дряблая, морщинистая кожа
- Потеря волос, тонкие, хрупкие волосы, алопеция
- Ломкость и замедленный рост ногтей
- Потеря подкожного жира и мышечной массы
- Потеря жирового тела щеки («лицо мартышки»)
- Пролапс прямой кишки, вздутие живота
- Диарея, запор
- Ангулярный хейлит

Клинические признаки квашиоркора:
- Поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
- Дефицит массы тела, отеки
- Возбудимость, ступорозность, апатия
- Генералиованные дерматиты «хлопьевидных пятен» и «мозаичной мостовой»
- Усиленная пигментация рук и ног
- Изменения цвета волос (красный оттенок, серо-белый, «симптом флага»)
- Вздутие живота

Детство отмечено периодами значительного и быстрого роста и развития, и недостаточность питания часто впервые проявляет себя как изменения нормального роста и развития. Задержка развития, основной симптом у больных с БЭН, может появляться впервые в виде истощения (плохая прибавка в весе или потеря веса), и, в итоге, сниженными темпами линейного роста (задержка роста). В качестве маркеров недостаточного питания были рекомендованы разнообразные измерения, включающие: массу тела и длину тела/рост относительно возраста, индекс массы тела, окружность средней трети плеча, а также характеристики состояния кожи и волос. У детей с хроническим недоеданием также могут наблюдаться исходы нервного развития ниже оптимальных, повышенная подверженность инфекциям и повышенная смертность.

Маразм обычно поражает детей младше одного года жизни. Физикальные признаки маразма включают сухую тонкую, свободно висящую морщинистую кожу, что является следствием потери подкожно-жировой клетчатки, и общий истощенный внешний вид. Замедляется рост волос, и при обследовании можно обнаружить легкое выпадение волос, ведущее к тому, что волосы становятся тонкими, нежными, хрупкими, и к развитию алопеции. Может выявляться повышенное количество лануго. Ногти могут иметь признаки растрескивания с нарушением роста. Так как организм мобилизует все эндогенные энергетические запасы с целью выжить, теряются как подкожно-жировой слой, так и мышечная масса. Потеря щечных жировых подушек приводит к развитию состарившегося или морщинистого лица у детей с маразмом, пренебрежительно называемого «лицом обезьяны».

Утрата перианального жира может приводить к выпадению прямой кишки, а гипотония мышц брюшной стенки — к увеличению размеров живота. Запоры могут чередоваться с периодами диареи, которая может быть связана или не связана с сочетанной кишечной инфекцией. У детей с маразмом также наблюдались ангулярный хейлит и изменения слизистой оболочки. У всех пациентов часто отмечается снижение температуры тела во сне и брадикардия.

К отличительным признакам квашиоркора (также известного как отечная или «влажная» БЭН) относятся замедление развития в сочетании с отеком. Как правило, эти проявления выявляются у детей в возрасте от шести месяцев до пяти лет. В начальной стадии дети часто бывают раздражительными, но могут быть вялыми и апатичными. В отличие от маразма, при квашиоркоре распространены изменения кожи. Генерализованный дерматит, обнаруживаемый при отечной БЭН, был связан с хлопьевидными эмалевыми пятнами, напоминающими потрескавшуюся или мозаичную мостовую. Повышенная пигментация кожи может наблюдаться на разгибательной поверхности рук и ног. Волосы часто меняют свой натуральный цвет, обычно с развитием красного оттенка до того, как дальнейшая депигментация приведет к бледному серо-белому цвету волос.

Если ребенок испытывает чередующиеся периоды квашиоркора и улучшенного питания, могут наблюдаться полосы светлых и темных волос в пределах одного локона, что называют «симптомом флага». При квашиоркоре также может отмечаться повышенное количество пушковых волос. Помимо периферических отеков, непосредственного следствия гипопротеинемии, отмечается увеличение живота вследствие жировой инфильтрации печени.

В группе риска развития БЭН могут быть и взрослые, в особенности страдающие хроническими заболеваниями, расстройствами питания (такими как анорексия невроза), и пожилые люди. Распространенность БЭН среди взрослых пациентов, находящихся на диализе, оценивалась в 25-50%, что, как утверждается, является результатом полуголодания при неадекватном потреблении калорий и белка, возможно, осложненного наличием хронического системного воспалительного ответа на диализ. Получены данные о случаях БЭН макроэлементов как осложнений бариатрических операций. Признаки БЭН у взрослых могут быть менее выраженными, проявляясь как ксероз или приобретенный ихтиоз, и возникать в результате снижения секреции сальных желез или сочетанной недостаточности микроэлементов. Также может наблюдаться гиперпигментация в характерных локализациях, включая периоральную, окологлазничную и скуловую области.

Кроме того, существуют данные о наличии при БЭН у взрослых диффузного выпадения волос в стадии телогена, лануго и тонких сухих тусклых волос.

г) Лабораторные данные. К первичным лабораторным исследованиям, рекомендуемым при БЭН Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), относятся скрининг на гипогликемию, анемию и обследование на сопутствующие инфекционные болезни. Так как пациенты с БЭН характеризуются значительно повышенным риском развития тяжелых инфекций, необходимо исследование на бактериальные инфекции мочевыводящих путей, мазок крови на возбудителей малярии, а также анализ кала на наличие крови, паразитов и их яиц. Также необходимо проводить исследование кожи на туберкулез. При рентгенографии органов грудной клетки могут быть выявлены признаки сопутствующей бактериальной пневмонии, туберкулеза, сердечной недостаточности, рахита и переломов. Оценка уровня электролитов до начала лечения должна проводиться с осторожностью, так как восполнение питательных элементов, вероятно, изменит минеральный баланс.

Повышение уровня растворимого CD14 сопровождается появлением таких индикаторов потери белка, как снижение индекса массы тела и мышечная атрофия, а также повышением смертности у пациентов на гемодиализе. CD14 представляет собой ко-рецептор, который запускает иммунную реакцию в ответ на действие различных лигандов, в том числе эндотоксинов и продуктов жизнедеятельности бактерий. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, повышение уровня растворимого CD14 ассоциируется с выраженными маркерами системного воспаления, такими как С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген и пентраксин-3 плазмы крови. Это указывает на возможное существование связи между хроническим воспалением, белково-энергетической недостаточностью и смертностью у пациентов на гемодиализе.

Гистологическое исследование, как правило, не требуется, поскольку клинические признаки в сочетании с соответствующим анамнезом позволяют поставить правильный диагноз. В коже выявляются утолщение рогового слоя, атрофия зернистого слоя, повышенная пигментация базального слоя, снижение числа коллагеновых волокон и скопление эластических волокон. Также может отмечаться атрофия придатков волос с сохранением потовых желез.

д) Дифференциальная диагностика:
- Энтеропатический акродерматит
- Атопический дерматит
- Себоррейный дерматит
- Лангергансоклеточный гистиоцитоз

е) Лечение. При тяжелой белковой энергетический недостаточности (БЭН) часто требуется госпитализация вследствие риска развития гипогликемии, гипотермии, дегидратации и сепсиса. Если пациент находится без сознания и не отвечает на воздействия, может потребоваться проведение усиленного парентерального питания на первых стадиях лечения; необходимо принять меры во избежание слишком быстрой регидратации из-за опасности застойной сердечной недостаточности. Обычно предпочтительно пероральное питание с использованием пероральных регидратационных солевых растворов, содержащих смесь необходимых электролитов, по крайней мере до тех пор, пока не утихнут симптомы диареи, либо применение обогащенных смесей сразу, как только они станут переносимы.

Так как дети с тяжелым алиментарным дефицитом характеризуются относительно сниженным иммунитетом, может рассматриваться вопрос об эмпирическом назначении антибактериальной терапии при подозрении на сепсис; при любых выявленных инфекциях должны быть приняты соответствующие меры.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожные проявления недостатка жирных кислот"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2018