Прогноз и современное лечение синдрома Шегрена

а) Прогноз синдрома Шегрена. Существует два типа первичного синдрома Шегрена, которые определяют две различных категории болезни с очень разными клиническими рисками. Пациентов с низким уровнем С4 и/или пальпируемой пурпурой, рано появляющимися в течение заболевания, можно классифицировать как имеющих синдром Шегрена высокого риска (тип I). Эта группа составляет примерно 20% диагнозов первичного синдрома Шегрена и имеет значительно повышенный риск лимфопролиферативных заболеваний, а также повышенный уровень смертности.

В этой группе также наблюдаются более тяжелые внежелезистые проявления. Пациентов без этих двух прогностических признаков (80% всех диагнозов первичного синдрома Шегрена) можно успокоить тем, что у них форма первичного синдрома Шегрена низкого риска (тип II), которая не несет повышенного риска смерти и обычно имеет более благоприятное течение с преобладанием симптомов сухости.

б) Лечение сухости рта. Лечение при сухости рта в значительной степени симптоматическое.

В основе лечения лежат прежде всего немедикаментозные методы.

Необходимо принимать адекватные количества жидкости, а также снижать потребление таких раздражающих продуктов, как кофе, алкоголь и никотин, и по возможности заменять препараты, вызывающие сухость во рту (диуретики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты, β-адреноблокаторы).

В начале лечения рекомендуется часто пить воду, чтобы поддержать увлажнение слизистой рта.

Пациентам также советуют использовать леденцы без сахара и жевательные резинки для того, чтобы увеличить выработку слюны. Существуют заменители слюны в виде гелей, масел или спреев, однако для многих пациентов необходимость их применять представляет неудобство.

Следует избегать пищи, содержащей сахар, потому что она способствует увеличению риска возникновения кариеса зубов и кандидоза полости рта. Для профилактики и лечения кариеса зубов пациентам с синдромом Шегрена необходима тщательная гигиена полости рта.

Также рекомендуется профилактика кариеса с помощью фторосодержащих средств, включая рецептурные зубные пасты, гели с фтором и растворы для полоскания рта.

Кандидоз полости рта лечат местными и системными противогрибковыми препаратами. Для профилактики кандидоза пациент не должен надевать на ночь зубные протезы, ночью они должны быть погружены в 2% хлоргексидин. Нистатин или клотримазол крем могут применяться для лечения ангулярного хейлита.

Если сухость во рту не контролируется заместительными методами, методом выбора является фармакотерапия препаратами, повышающими слюноотделение. Применяется два препарата: (1) пилокарпин (5 мг четыре раза в день) и (2) цевимелин (30-60 мг три раза в день). Оба препарата действуют на мускариновые рецепторы и повышают секрецию экзокринных желез. Они противопоказаны при узкоугольной глаукоме и неконтролируемой астме. Холинергические побочные эффекты, такие как избыточное потоотделение, учащенное мочеиспускание, гиперемия и головные боли характерны для обоих средств. Переносимость их можно увеличить, если лечение начато с более низкой дозы, которая затем постепенно наращивается.

Лечение сухости при синдроме Шегрена

в) Лечение сухости глаз. Большое терапевтическое значение имеют нелекарственные меры: не следует длительно находиться в сухом, ветреном и задымленном месте, применять контактные линзы (при необходимости отдавать предпочтение линзам с большим содержанием воды), а также необходимо сократить прием препаратов, подавляющих образование слез (диуретиков, β-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов, антигистаминных средств). Все эти меры должны включаться в первую линию терапии.

Доступно много заменителей слезной жидкости, и они обычно используются пациентами для облегчения сухости глаз. Предпочтительны препараты без консервантов, особенно если они используются более четырех раз в день. Мази, содержащие метилцеллюлозу, могут дать более длительное облегчение, но их использование ограничено приемом на ночь из-за риска нечеткого зрения.

Часто производится окклюзия слезной точки хирургическим путем, что предотвращает дренаж слез и приводит к увеличению влажности в глазу. Окклюзия может быть временной — за счет применения коллагеновой или кремниевой заглушки, либо постоянной -за счет электрокоагуляции.

Офтальмологический раствор циклоспорина 0,05% был одобрен FDA для лечения сухого кератоконъюнктивита. Местные кортикостероиды необходимы редко и должны выписываться только офтальмологом. Инфекции могут сопровождаться отягощением симптомов или повышенной секрецией слизи и должны быть быстро ликвидированы местными антибиотиками.

Пилокарпин и цевимелин могут быть тоже эффективными при сухости глаз, особенно у пациентов с выраженной сухостью.

г) Лечение внежелезистых проявлений синдрома Шегрена. Лечение проявлений синдрома Шегрена со стороны опорно-двигательного аппарата аналогично лечению при других системных ревматологических заболеваниях. Из-за сниженного образования слюны и дискинезии пищевода у таких пациентов снижена переносимость к нестероидным противовоспалительным средствам. Антималярийные средства, такие как гидроксихлорохин, эффективны при артралгии/артрите, миалгии и утомлении. В некоторых случаях могут бытьнебольшие улучшения при сухости глаз и рта. Проявления болезни со стороны внутренних органов, такие как васкулит, пневмонит, гломерулонефрит и неврологическая симптоматика, лечат глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами в дозах, аналогичных применяемым при системной красной волчанке. Стероид-сберегающие иммуносупрессивные средства включают метотрексат, лефлуномид и азатиоприн.

Лечение лимфомы при синдроме Шегрена такое же, как в общей популяции. Большинство лимфом, которые сопутствуют синдрому Шегрена, являются высокодифференцированными В-клеточными лимфомами, локализующимися в экзокринных железах. Поэтому бдительное ожидание может быть наиболее подходящим подходом. Более низкодифференцированные лимфомы требуют более интенсивного лечения цитотоксическими препаратами и/или лучевой терапии.

д) Таргетное лечение синдрома Шегрена. Несколько рандомизированных исследований методом «случай-контроль» были посвящены лечению синдрома Шегрена с использованием биологических агентов, таких как TNF-блокирующие средства инфликсимаб и этанерцепт, однако ни в одном из этих исследований не показано клинической пользы препаратов. Возрастает интерес к лечению, направленному на В-клетки, как, например, моноклональные антитела против CD20 (ритуксимаб) или CD22 (эпратузумаб). Недавно выполненное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало преимущество ритуксимаба над плацебо в отношении эффективности у пациентов с первичным активным синдромом Шегрена. При применении ритуксимаба отмечалось улучшением стимулированного слюноотделения, снижение лабораторных показателей воспаления и уменьшение жалоб пациента.

Клиническая эффективность подтверждалась уменьшением инфильтрации железистой ткани и улучшение морфологии эпителиальных клеток по данным биопсии слюнных желез. Другие потенциальные мишени для биологической терапии включают цитокины, как ИЛ-6 и BlyS (Baff), интерфероны, молекулы адгезии и хемокины. Однако даже при эффективности иммуномодулирующая терапия может быть связана с нежелательными побочными эффектами и не оправдана у пациентов с первичным синдромом Шегрена, у которых заболевание ограничено поражением экзокринных желез. Альтернативный подход состоит в разработке метода локального иммунного воздействия с помощью генотерапии, направленной только на слюнные и слезные железы. Этот подход наиболее вероятно изменит нарушенный местный иммунный ответ и позволит избежать системных побочных эффектов.

е) Список литературы:
1. Alamanos Y et al: Epidemiology of primary Sjogren’s syndrome in north-west Greece, 1982-2003. Rheumatology (Oxford) 45(2): 187—191, 2006; [Epub 2005].
2. Cobb BL et al: Genes and Sjogren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 34(4):847—868, vii, 2008.
3. Fox RI. Sjogren’s syndrome. Lancet 366(9482):321-331,2005 30. Roguedas AM et al: Cutaneous manifestations of primary Sjogren’s syndrome are underestimated. Clin Exp Rheumatol 22(5):632-636, 2004.
4. Vitali C et al: Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61 (6):554— 558, 2002.
5. Mavragani CP, Moutsopoulos NM, Moutsopoulos HM: The management of Sjogren’s syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol 2(5):252-261, 2006.
6. Pijpe J et al: Clinical and histologic evidence of salivary gland restoration supports the efficacy of rituximab treatment in Sjogren’s syndrome. Arthritis Rheum 60(11):3251-3256, 2009.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2019

Ваши замечания и вопросы: