Современное лечение целлюлита и рожистого воспаления

а) Антибиотики при целлюлите и рожистом воспалении:

1. Антибиотики в случае инфекций, при которых подозревается Staphylococcus aureus (включая MRSA). Эмпирическая терапия пациентов с подозреваемыми или потенциальными стафилококковыми инфекциями в последние годы изменилась ввиду растущей распространенности инфекций MRSA. Традиционно в случае простого целлюлита, не требующего госпитализации, чаще всего назначался устойчивый к пенициллиназе пенициллин (напр., диклоксациллин) или пероральный цефалоспорин (напр., цефалексин). В регионах наиболее высокой распространенности MRSA более значительную роль в эмпирической терапии в последнее время играли клиндамицин, триметоприм-сульфаметоксазол, фторхинолоны и тетрациклины, такие как доксициклин и миноциклин. Однако каждый из этих препаратов имеет свои недостатки, которые следует учитывать, выбирая средство для эмпирической терапии.

Подавляющее большинство внебольничных и многие госпитальные штаммы MRSA остаются чувствительными к триметоприм-сульфаметоксазолу, но этот препарат практически неэффективен против стрептококков группы A (GAS). В некоторых регионах стрептококки, MRSA и MSSA— все обладают значительной резистентностью к клиндамицину, фторхинолонам и тетрациклинам.

Более того, в настоящее время отсутствуют данные в пользу перехода на эмпирическую терапию амбулаторных случаев ИКиМТ не бета-лактамовыми препаратами. Анализ экономической эффективности на модели применения цефалексина, клиндамицина и триметоприм-сульфаметоксазола в простых случаях ИКиМТ показал, что наиболее экономически эффективным выбором в большинстве клинических ситуаций является цефалексин, в том числе в ситуациях, отражающих даже максимальную частоту MRSA, документально зарегистрированную в литературе в настоящее время.

Ретроспективное исследование целлюлита в практике педиатров в регионе Филадельфии показало, что неэффективность эмпирической терапии была более вероятна при применении триметоприм-сульфаметоксазола, чем при назначении цефалексина или клиндамицина. Другие факторы, влиявшие на неэффективность терапии в случае всех трех антибиотиков, включали показатели тяжести инфекции, такие как лихорадка, абсцесс или обращение в отделение неотложной помощи; во всех изученных клинических ситуациях минимальный процент неэффективности отмечался для цефалексина, хотя не всегда статистически значимый. Мультицентровое ретроспективное исследование из Айдахо не обнаружило статистически значимой разницы в клинической эффективности между β-лактамовыми антибиотиками, которые применялись для эмпирического покрытия MRSA в амбулаторных случаях целлюлита, в то время как не β-лактамовые препараты ассоциировались с более высоким процентом побочных действий.

Ретроспективный характер этих исследований не предполагает объяснения причин, по которым эмпирическое покрытие MRSA выбиралось в одних случаях и не проводилось в других, поэтому эти исследования не исключают возможность, что в некоторых случаях эмпирическое покрытие не β-лактамовыми препаратами более эффективно. Однако в настоящее время, несмотря на сдвиг в назначениях в пользу терапии, которая может покрывать MRSA, данные указывают на то, что в большинстве случаев простого, не требующего госпитализации целлюлита, продолжают применять преимущественно резистентные к пенициллиназе β-лактамовые антибиотики.

Антибиотики для лечения рожистого воспаления и целлюлита

В более тяжелых, требующих госпитализации случаях целлюлита обычно применяются парентеральные антибиотики; для стационарных пациентов также важно решение спорного вопроса, применять ли β-лактамовый препарат или эмпирическое покрытие MRSA, однако риск выбора неадекватной первоначальной терапии в случаях более тяжелой инфекции значительно выше, что во многих ситуациях, вероятно, смещает баланс в сторону эмпирического покрытия MRSA, в частности ванкомицином. При подозрении на MRSA или при наличии в анамнезе пациента указания на реакцию немедленного типа (опосредуемую иммуноглобулином Е) на пенициллин или цефалоспорин, чаще всего выбирают внутривенные полусинтетические резистентные к пенициллиназе пенициллины (напр., нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа) и цефалоспорины (напр., цефазолин 1 г внутривенно каждые 8 часов) или ванкомицин (1 г внутривенно 2 раза в день).

Недавно опубликованный абстракт представил убедительные ретроспективные данные в пользу применения ванкомицина по сравнению с β-лактамовыми антибиотиками в качестве эмпирической терапии целлюлита у стационарных пациентов.62 Карбапенемы обладают очень широким спектром покрытия и являются полезными агентами в случае тяжелых инфекций, когда MRSA не подозревается или в комбинации с анти-MRSA терапией. Линезолид (600 мг внутрь два раза в день) представляет собой оксазолидинон, который появился в качестве эффективной пероральной альтернативы для инфекций, вызванных MRSA, MSSA, GAS и VRE, но резистентность к линезолиду, хотя еще редкая, постепенно растет. Для амбулаторных пациентов применение препарата ограничено, главным образом, стоимостью, однако во многих ситуациях стационара он может оказаться экономически оправданным, поскольку сокращает время госпитализации по сравнению с ванкомицином.

К другим лекарственным средствам, одобренным FDA (Управлением по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США), для лечения ИКиМТ относятся хинупристин-дальфопристин, даптомицин и тигециклин. Применение хинупристина-дальфопристина (комбинированного антибиотика стрептограмина) ограничено большими объемами внутривенных инфузий, необходимых для достижения адекватной пенетрации в кожу. Бактерицидный липопептид даптомицин (4 мг/кг/день) достигает очень хороших концентраций в коже и эквивалентен ванкомицину и другим антибиотикам в лечении ИКиМТ. Кроме того, с учетом нового механизма действия препарата, который еще плохо изучен, но включает нарушение электрического потенциала бактериальной мембраны, постулируется меньшая вероятность развития бактериальной резистентности.

Тигециклин, глицилциклин нового поколения, производное миноциклина, преодолевает существующие механизмы резистентности к тетрациклину и обладает широким спектром эффективного действия против грамотрицательных и грамположительных бактерий (в том числе MRSA), а также анаэробных микроорганизмов и некоторых атипичных патогенов.

К новым действующим веществам относятся оритаванцин, далбаванцин и телаванцин, новые липогликопептиды с длительным периодом полураспада, принадлежащие к тому же классу, что и ванкомицин. Недавно были разработаны два новых цефалоспорина, эффективных против MRSA—(1) цефтаролин и (2) цефтобипрол. И наконец, контроль FDA проходит иклаприм, новый ингибитор дигидрофолат-редуктазы, родственный триметоприму.

2. Антибиотики для преимущественно стрептококковых инфекций. В современной практике редко можно с достаточной уверенностью исключить S. aureus, чтобы проводить эмпирическую терапию только антистрептококковыми препаратами, без лекарств, которые хорошо действуют против стафилококков, но на ранней стадии легких случаев рожистого воспаления, известным возбудителем которых является GAS, можно в условиях амбулаторного лечения назначать перорально или внутримышечно пенициллин. Чаще применяются дикоксациллин или цефалексин (оба 500 мг четыре раза в день), поскольку клинически сложно исключить S. aureus. У лиц с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и клиндамицин, но сообщалось о возрастающей резистентности Streptococcus pyogenes к эритромицину.

Тяжелые стрептококковые ИКиМТ или ИКиМТ, осложненные сопутствующими заболеваниями, в том числе диабетом, необходимо лечить высокими дозами внутривенного водного раствора пенициллина G (1-2 миллиона единиц каждые 4-6 часов), но сейчас один пенициллин в случае кожных инфекций назначается редко без подтверждения в тканевой культуре мономикробной стрептококковой инфекции.

б) Вспомогательные мероприятия. Уход за локальными очагами рожистого воспаления и целлюлита включает постельный режим и возвышенное положение пораженных участков для уменьшения локального отека. Прохладные, стерильные повязки с физиологическим раствором уменьшают локальную боль и особенно показаны при наличии буллезных очагов. Применение влажного тепла может помочь в локализации абсцесса, связанного с целлюлитом. Хирургических мероприятий при рожистом воспалении и целлюлите обычно не требуется за исключением подозрения на абсцесс или некротизирующую инфекцию. В таких случаях абсцесс дренируют и проводят бактериологический посев.

в) Профилактика целлюлита и рожистого воспаления. Первостепенное значение для профилактики ИКиМТ имеют обучение медицинского персонала, строгое выполнение мероприятий по контролю инфекции и разумное применение противомикробных средств. Стратегии деколонизации пока не смогли продемонстрировать последовательную эффективность, и продолжающееся развитие резистентности заставляет опасаться осложнения.

Были разработаны несколько вакцин против S. aureus, которые теоретически преодолевают механизмы резистентности стафилококков, но пока ни одна из них подтвердила эффективность после III фазы испытаний. Антистафилококковый IgG также оказался неэффективным на поздних стадиях тестирования. В настоящее время исследуется вакцина против М-белка стрептококков группы А.

г) Список литературы:

  1. Vinh DC, Embil JM: Rapidly progressive soft tissue infections. Lancet Infect Dis 5:501-513, 2005.
  2. Rice LB: Antimicrobial resistance in Gram-positive bacteria. Am J Infect Control 34: SI 1-S19; discussion S64-S73, 2006.
  3. Davis SL et al: Epidemiology and outcomes of community- associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. I Clin Microbiol 45:1705-1711, 2007.
  4. Jones JC et al: Mupirocin resistance in patients colonized with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a surgical intensive care unit. Clin Infect Dis 45:541-547, 2007.
  5. Lopez FA, Lartchenko S: Skin and soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am 20:759-772, v-vi, 2006.
  6. Kroshinsky D, Grossman ME, Fox LP: Approach to the patient with presumed cellulitis. Semin Cutan Med Surg 26:168-178, 2007.
  7. Falagas ME, Vergidis PI: Narrative review: Diseases that masquerade as infectious cellulitis. Ann Intern Med 142:47-55, 2005.
  8. Swartz MN: Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 350:904-912, 2004.
  9. Phillips S, MacDougall C, Holdford DA: Analysis of empiric antimicrobial strategies for cellulitis in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Pharmacother 41:13-20, 2007.
  10. Elliott DJ et al: Empiric antimicrobial therapy for pediatric skin and soft-tissue infections in the era of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Pediatrics 123: e959-e966, 2009.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2019

Ваши замечания и вопросы: