Целлюлит и рожистое воспаление: причины, клиника, диагностика, дифференциация

Инфекции дермы и подкожно-жировой клетчатки, не приводящие к некротизации - краткий обзор:

- Причиной примерно 7-10% госпитализаций в Северной Америке являются инфекции кожи и мягких тканей (ИКиМТ), в том числе целлюлит и рожистое воспаление.

- Заболеваемость ИКиМТ растет параллельно распространению штаммов устойчивого к метициллину золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus).

- Высокий индекс подозрения на резистентные организмы сохраняется в случаях отсутствия быстрого улучшения при проведении эмпирической терапии, а также на тех анатомических участках, где сообщалось о наличии резистентных штаммов.

- В настоящее время уже имеются или проходят испытания современные антибиотики для терапии резистентных инфекций, вызванных устойчивыми к метициллину или ванкомицину штаммами.

- Микробиологические данные различных культуральных исследований полезны, однако в случае неосложненных целлюлита и рожистого воспаления мазки, аспирации и тканевые культуры обычно малопродуктивны.

- В случае инфекций мягких тканей, не приводящих к некротизации, назначаются антибиотики и поддерживающие мероприятия с дренированием отделяемого по мере необходимости.

Инфекции мягких тканей без некроза

а) Эпидемиология. Характерные для инфекций кожи и мягких тканей (ИКиМТ) признаки включают острое, болезненное, распространяющееся, отечное, гнойное воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки или мышцы, часто сопровождающееся системными симптомами недомогания, лихорадки, озноба и локальной боли. Целлюлит является инфекцией дермы и подкожно-жировой клетчатки, в то время как рожистое воспаление представляет собой более поверхностный вариант воспаления с поражением поверхностных лимфатических сосудов дермы и соседних тканей. Наряду с пиодермиями, целлюлит и рожистое воспаление относятся к преобладающим формам не вызывающим некротизации ИКиМТ, которые являются причиной 7-10% госпитализаций в Северной Америке. За последние два десятилетия заболеваемость ИКиМТ росла быстрее, чем заболеваемость другими острыми инфекциями, и увеличивалась параллельно возрастающему проценту устойчивых к метициллину штаммов золотистого стафилококка (MRSA).

Возбудителями целлюлита и рожистого воспаления обычно являются S. aureus или β-гемолитические стрептококки [преимущественно стрептококки группы А (GAS)]. К факторам, повышающим вероятность ИКиМТ, относятся контакт с патогенными организмами, локальное нарушение барьерной функции кожи (в том числе атопический дерматит, реже аллергический контактный дерматит, псориаз травма, внутривенное введение наркотиков, хирургические и косметические процедуры, интертриго межпальцевых промежутков, укусы членистоногих и хронические язвы), нарушение иммунологической реактивности (в том числе синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД], диабет, терминальная стадия почечной недостаточности/диализа, нейтропения, рак, а также прием иммуносупрессивных медикаментов), ожирение и нарушение кровообращения.

К некоторым факторам риска, сравнительно специфическим для рожистого воспаления, относятся юный и пожилой возраст (дети и старики), сахарный диабет и нефротический синдром. У взрослого пациента с рожистым отеком, типичными факторами риска являются лимфедема (в том числе врожденная), венозный стаз, межпальцевое интертриго и ожирение. Лимфедема, в частности, может быть важным признаком при рожистом воспалении, даже если она субклиническая и очевидна только при лимфосцинтиграфии.

Все варианты целлюлита менее предсказуемы в случае ослабленного иммунитета организма, в этой ситуации диапазон традиционных и редких патогенов может быть очень широким и включает обычные комменсалы, дрожжи, грибы и паразиты. Поскольку у пациентов с нарушенным иммунитетом традиционные клинические симптомы и физические признаки могут быть неспецифическими или отсутствовать, установление этиологического диагноза является особенно важным. Как у пациентов с нормальной иммунной функцией, так и у пациентов с ослабленным иммунитетом, пузыри, некроз или газообразующие бактериальные инфекции сигнализируют о неотложной необходимости немедленно установить локализацию инфекционного процесса и определить его причину.

б) Этиология, микробиология, патогенез. Патогены, изолированые из очагов целлюлита, разделяются в первую очередь на S. aureus и стрептококки группы A (GAS); согласно наиболее обоснованным оценкам целлюлит, вызванный S. aureus, составляет примерно 50% случаев, а вызванный GAS — около 35%. Микробиологические исследования, однако, ограничены низкой продуктивностью при выделении возбудителей целлюлита, а построенный на отдельных наблюдениях опыт указывает на то, что S. aureus, вероятно, является теперь намного более частой причиной целлюлита, чем GAS. Haemophilus influenzae относится к важным причинам целлюлита в мире, но широкое применение вакцины Haemophilus influenza типа b значительно понизило заболеваемость в Соединенных Штатах.

Остальные случаи целлюлита вызываются преимущественно стрептококами группы В и G, грамотрицательными энтеропалочками, коагулазонегативными стафилококками и Streptococcus pneumoniae." Эти необычные патогены особенно распространены и проблематичны в экстремальные возрастные периоды, при длительной госпитализации, применении чрескожных внутрисосудистых катетеров, в случае диабета, ожирения, состояния иммунодефицита и при приеме глюкокортикоидов. К упоминавшимся в сообщениях факторам риска относятся также липосакция и перкутанное применение лекарств, что также может привести к целлюлиту, вызванному менее распространенными организмами.

Рожистое воспаление является характерной формой поверхностного кожного целлюлита с выраженным поражением лимфатических сосудов дермы. Классически, преобладающим возбудителем рожистого воспаления считались стрептококки (GAS), хотя рожу могут вызвать также S. aureus и стрептококки групп С или G.

1. Механизмы вирулентности. Как S. aureus, так и GAS обладают эффективными механизмами, помогающими развитию инфекции в обход иммунной системы. GAS способен инактивировать кателицидин LL-37, приобретая таким образом устойчивость против системы врожденного иммунитета. Хотя классически GAS считается внеклеточным патогеном, он также способен избегать иммунного распознавания и воздействия антибиотика, внедряясь в макрофаги и эндотелиальные клетки. Как GAS, так и S. aureus могут вырабатывать экзотоксины, что приводит к системным токсическим реакциям, в том числе синдрому токсического шока. Лейкоцидин Пантона-Валентина (PVL), порообразующий бета-токсин, производимый многими штаммами S. aureus, повреждает лейкоциты и предрасполагает к развитию тяжелых ИКиМТ и других инфекций.

2. Резистентность к антибактериальной терапии:

- Резистентный к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и родственные патогены. Устойчивость к антибиотикам вызывает все большую озабоченность, особенно это касается MRSA, который в настоящее время является возбудителем более чем в 50% случаев целлюлита, в которых выделили культуру патогена, во многих сериях в различных районах Соединенных Штатов и Европы. Часто инфицируются здоровые люди, но отдельные популяции подвержены особому риску вызванных MRSA кожных инфекций, в частности, пациенты с иммуносупрессией, хроническими заболеваниями (в том числе терминальной стадией почечной недостаточности), заключенные, спортсмены и гомосексуальные мужчины. К другим описанным в медицинской литературе факторам риска относятся юный возраст, недавний половой контакт, наличие абсцесса, низкий индекс массы тела, стихийность инфекции и проживание в интернатах.

Устойчивость к метициллину опосредуется геном тесА, компонентом мобильного генетического элемента, стафилококковой кассетной хромосомы (SCCmec). Этот ген вызывает производство измененного пенициллин-связывающего белка (РВР2а), с более низкой аффинностью к бета-лактамовым группам, в результате чего минимальная ингибирующая концентрация (MIC) для оксациллина составляет как минимум 4 мкг. Благодаря этому механизму возникает устойчивость ко всем имеющимся в настоящее время бета-лактамовым антибиотикам, в том числе пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам и карбапенемам. Подобные механизмы устойчивости к бета-лактамам распространяются в нескольких важных патогенных штаммах коагулазонегативных стафилококков, в том числе S. sciuri и S. haemolyticus.

По сравнению в инфекциями, вызванными чувствительным к метициллину S. aureus (MSSA) и другими патогенами, инфекция MRSA ассоциируется с более высоким процентом неблагоприятных исходов и неэффективности терапии, а также с более высокой стоимостью лечения. Эти неблагоприятные исходы зависят, вероятно, от факторов вирулентности, тесно связанных с доминированием штаммов MRSA как в условиях стационара, так и во внебольничной среде. Многие штаммы MRSA, в том числе доминирующий в США внебольничный штамм СА300, имеют очень высокий процент экспрессии PVL и являются, кроме того, более эффективными колонизаторами, чем штаммы MSSA.

Как нозокомиальные, так и внебольничные штаммы MRSA накапливают мутации, которые обусловливают резистентность к другим классам антибиотиков, в том числе макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам и сульфонамидам, хотя тип резистентности к этим не бета-лактамовым антибиотикам значительно варьирует в зависимости от региона. С возросшим применением мупироцина и хлоргексидина в качестве вспомогательной терапии MRSA или в составе схем деколонизации растет устойчивость к этим топическим веществам, достигая в некоторых ситуациях 10%. Резистентность к мупироцину ассоциируется с повышенной устойчивостью к другим антибиотикам и плохим исходом терапии, в том числе повышенной смертностью как минимум в одном исследовании MRSA в условиях отделения интенсивной терапии. Кроме того, распространяется и вызывает тревогу резистентность к лекарствам, часто считавшимся «спасительными», в том числе к ванкомицину и линезолиду.

- Устойчивый к ванкомицину энтерококк (VRE). Устойчивый к ванкомицину энтерококк при ИКиМТ обычно является колонизирующим организмом, но может действовать как патоген при нозокомиальных ИКиМТ у пациентов с ослабленным иммунитетом. Несмотря на сравнительно низкую вирулентность, VRE вызывает растующую обеспокоенность, поскольку способен передавать устойчивость другим видам бактерий, а также ввиду возрастания в мире популяции пациентов с ослабленным иммунитетом вследствие заболевания ВИЧ/СПИДом и приема иммуносупрессивных лекарств.

в) Классический целлюлит. Целлюлит проявляется эритемой, болью, твердым и болезненным уплотнением, реже флуктуацией. Эритема может быстро усиливаться и распространяться. Края очага обычно расплывчатые. В некоторых случаях целлюлита в очаговом эпидермисе образуется пузырь или некроз, что приводит к появлению обширных участков отслоения эпидермиса и поверхностной эрозии. С целлюлитом на конечности может ассоциироваться региональная лимфаденопатия. У пожилых людей целлюлит на голени может осложняться тромбофлебитом. Системные симптомы, такие как лихорадка, озноб и недомогание, проявляются вариабельно и иногда могут опережать локализованные жалобы и признаки ИКиМТ. В исследовании 50 пациентов с целлюлитом только у 26% температура поднималась выше 38 °С (100,4°F). Потенциальные входные ворота инфекции были обнаружены у 66% пациентов.

Инфекция может вызывать более глубокий некроз, приводящий к образованию абсцесса дермы и подкожно-жировой клетчатки, фасцииту и некрозу мышц. Боль в отсутствие эритемы или высокая интенсивность боли, не соответствующая внешнему виду локального участка поражения, должна вызвать подозрение на раннюю стадию глубокой инфекции. Крепитация является редким признаком, который указывает на газообразующий патоген.

Целлюлит обычно возникает на местах предшествующих очагов, в том числе острых и хронических язв, травматических ран (царапин, рваных ран, укусов человека и животных), участков хирургических процедур, дерматозов или перкутанных катетеров. Реже ИКиМТ может вызываться бактериемией вследствие системных инфекций, таких как остеомиелит и дивертикулярные абсцессы.

Целлюлит
Целлюлит с отеком, эритемой и болезненностью.
А. Обратите внимание на образование пузыря и корки на нижней конечности.
Б. Целлюлит развивается из абсцесса верхней конечности.
Целлюлит
А. Целлюлит после колотой травмы. Пердплечье отечное, эритематозное и болезненное, образуется абсцесс.
Б. Целлюлит, развивающийся на месте хирургической эксцизии: Staphylococcus aureus. Обратите внимание на выделение гноя.

г) Рожистое воспаление. Хотя рожистое воспаление имеет много общих клинических черт с классическим целлюлитом (боль, болезненность, эритема и отек) бляшкоподобный отек имеет более четко очерченную границу со здоровой тканью, аэритема классический ярко-красный цвет. Внешний вид поверхности кожи часто сравнивают с кожурой апельсина. При наличии предшествующего отека или других анатомических аномалий, граница между здоровой и пораженной мягкой тканыо может быть не так четко выражена и напоминает картину при первичном целлюлите.

От 75 до 90% случаев развиваются на нижних конечностях, лицо поражается в 2,5-10% случаев. Рожистое воспаление на лице начинается как одностороннее, но может распространиться по соседству через носовой выступ и стать симметричным. Очевидные входные ворота инфекции иногда не обнаруживаются, а наличие пропусков (не затронутых воспалением участков) может ввести в заблуждение относительно природы самого процесса. Распространенными входными воротами инфекции является ротоглотка, и культура из зева может показать наличие GAS. Воспалительный отек иногда распространяется на веки, но глазничные осложнения случаются редко.

Локальным признакам может предшествовать подъем температуры, а иногда перед появлением признаков на дистальном участке конечности пациенты жалуются на боль в паху, вызванную отеком феморальных лимфоузлов. Лимфангит и абсцесс нетипичны, но процесс может быстро распространяться от первоначального очага. В редких случаях на участке поражения могут возникать пузыри или отслаивается эпидермис.

Рожистое воспаление
Рожистое воспаление. Болезненная отечная эритема с четкой границей на обеих щеках и носу.
Болезненные ощущения сопровождаются лихорадкой и ознобом.
Рожистое воспаление
Рожистое воспаление. Болезненная теплая эритема на голени с четко очерченными границами.

д) Целлюлит, осложняющий хирургические раны. Хирургические раневые инфекции, которые являются самыми распространенными неблагоприятными побочными эффектами у оперируемых пациентов стационара, подразделяются на инцизионные (поверхностные) и глубокие. Инцизионные раневые инфекции поражают кожу, подкожную ткань и/или мышцы. До 80% раневых инфекций являются инцизионными. Рана считается инфицированной, если дренируется гнойный материал и присутствует воспаление. Инцизионные инфекции проявляются эритемой, болью и болезненностью, локальной отечностью и часто незначительным повышением температуры тела. В материале гнойного дренажа чаще всего выделяют S. aureus. Однако микробиологический профиль целлюлита, осложняющего хирургическую рану, может отражать структуры, внесенные во время процедуры, как, например, энтеробактериальный целлюит после операции в области мочеполового тракта.

Глубокие инфекции поражают структуры по соседству с хирургическими ранами, в которые внедрялись или с которыми соприкасались в ходе операции, в частности субфасциальные слои, внутренние органы и/или пространства в брюшной полости и грудной клетке, или суставах.

Глубокие раневые инфекции могут запаздывать и протекать более незаметно, часто проявляясь в форме лихорадки неизвестной причины.

В хирургических ранах или вокруг швов может возникнуть прогрессирующая бактериальная синергическая гангрена и другие варианты гангренозного целлюлита.

К осложнениям поверхностных и глубоких раневых инфекций относятся плохое заживление, бактериемия, локальные и системные эффекты длительной госпитализации, плохое питание, остаточные нарушения целостности тканей и последствия длительной антибиотикотерапии. Кроме того, раны, инфицированные производящими токсины S. aureus или GAS, могут привести к системным осложнениям, таким как синдром токсического шока или скарлатина.

е) Целлюлит, осложняющий язвы вследствие давления. Язвы, возникающие вследствие давления, особенно расположенные в крестцовой области у пожилых, ослабленных или недоедающих пациентов, заражаются различными факультативными и анаэробными микроорганизмами с кожи и из кишечника, в том числе S. aureus, Enterococci, Pseudomonas aeruginosa и Bacteroides fragilis. Кроме боли и целлюлита, язва может осложняться бактериемией, часто полимикробной, или же инфицируется подлежащая кость. С учетом высокой нагрузки колонизирующих организмов и идентичности активного патогена другие патогены иногда трудно определить. Язвы вследствие давление, осложненные целлюлитом или сепсисом, подлежат немедленной хирургической санации.

ж) Целлюлит, осложняющий укусы человека и животных. Укусы домашних собак и котов случаются часто и могут стать причиной целлюлита, вызываемого Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus (особенно у аспленических индивидуумов) и рядом других аэробных и анаэробных организмов из полости рта животного или с кожи инфицированного человека. Укусы собак часто приводят к размозженным травмам с девитализацией тканей. При укусах котов (через острые резцы) микроорганизмы могут попадать в глубоко расположенные ткани, в том числе в суставные пространства, сухожильные влагалища, или кости.

При укусах человека целлюлит развивается в 15% случаев, что намного чаще, чем при укусах животных, ввиду смешанной бактериальной флоры полости рта, включающей как аэробные, так и анаэробные организмы, а также вследствие размозженной травмы, нанесенной укусом. Спектр организмов включает различные виды стрептококков, S. aureus, Eikenella, Corynebacterium и анаэробные Peptostreptococci и Peptococci. Целлюлит вследствие укусов требует тщательного контроля для предупреждения развития некротизирующей инфекции.

з) Прогноз и течение целлюлита, рожистого воспаления. Для острого целлюлита, как с образованием абсцесса, так и без него, характерна тенденция к распространению по лимфатическим сосудам и кровотоку, поэтому при отсутствии своевременного лечения заболевание может стать серьезной проблемой. У пациентов с хроническим отеком процесс может распространяться чрезвычайно быстро, а выздоровление может затягиваться, несмотря на дренаж и стерилизацию очагов антибиотиками.

Неосложненное рожистое воспаление остается ограниченным, в основном, лимфатическими сосудами и подкожными тканями. Даже в период до внедрения антибиотиков этот процесс часто разрешался самостоятельно в течение 7-10 дней. Иногда, при отсутствии лечения, рожистое воспаление или целлюлит могут осложняться образованием пузырей, абсцессом, некротизирующим фасциитом и бактериемий с сепсисом или метастатической инфекцией в различные органы. Быстрая диагностика и лечение способствуют предупреждению как гнойных, так и негнойных осложнений. Однако у детей раннего младенческого возраста, у пожилых ослабленных пациентов и лиц, принимающих глюкокортикоиды, заболевание может прогрессировать с катастрофической быстротой до летального исхода.

Как для классического целлюлита, так и для рожистого воспаления характерна тенденция к рецидивам на том же участке, вероятно, вследствие хронической обструкции лимфатических сосудов и стойкого отека. Рецидивирующую инфекцию можно, в частности, наблюдать вдоль линии венэктомии, после удаления подкожной вены (с дерматофитией стоп в качестве входных ворот инфекции). Облучение и диссекция лимфоузлов с мастэктомией предрасполагают к рецидивирующему целлюлиту и рожистому воспалению в области бассейна лимфоттока или в любой части конечности, дистальной к процедуре.

Рецидивирующее рожистое воспаление может вызывать стойкую отечность губ (макрохейлию), щек (особенно нежных тканей под глазами), области живота и нижних конечностей, иногда приводящую к бородавчатой форме слоновости. Результирующий отек предрасполагает к дальнейшим эпизодам рецидивирующего рожистого воспаления или целлюлита, и возникает цикл, прервать который трудно.

Ранняя идентификация патогена, терапия и длительное возвышенное положение пораженного участка могут помочь в обеспечении лучшей устойчивости тканей к реинфекции. В прошлом некоторым пациентам с часто рецидивирующим рожистым воспалением, вызванным стрептококками группы A (GAS), помогал профилактический прием антибиотиков, обычно ежемесячные инъекции бензатин пенициллина, но рецидивы могут персистировать при отсутствии комплаентности, в случае необычных патогенов или неправильно выбранной дозировки.

и) Дифференциальный диагноз. Дерматологов часто просят провести дифференциальную диагностику целлюлита со многими другими заболеваниями с похожей клинической картиной, в том числе с инфекционными и неинфекционными имитаторами целлюлита.

Дифференциальная диагностика рожистого воспаления и целлюлита

к) Анализы при целлюлите и рожистом воспалении. При назначении антимикробной терапии можно опираться на типичный внешний вид ИКиМТ в сочетании с эпидемиологическими и клиническими данными, но это не совсем надежно, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Культуральные анализы и окрашивание материала мазков, аспиратов, тканевых биоптатов и крови могут предоставить ценные микробиологические данные в отдельных ситуациях.

Эти данные особенно полезны в связи с распространением резистентных бактерий и возникающей вследствие этого неуверенности по поводу соответствующих методов эмпирической терапии.

1. Бактериологическое исследование поверхностных мазковы, игольных аспиратов и пункционных биопсий. Эпидермальные мазки редко помогают в случаях простого целлюлита или рожистого воспаления, поскольку любой обнаруженный организм, скорее всего, является колонизатором или контаминантом, а не истинным патогеном.

Игольные аспираты более информативны, согласно сообщениям, вероятный патоген выделяется в 2-40% случаев. Процедура проводится путем введения небактриостатического солевого раствора в выдвинутую вперед границу инфицированного участка с последующей аспирацией тканевой жидкости, которая затем окрашивается и высевается. Взятие образцов в очаге из участков максимального воспаления, а не из распространяющегося края очага, может повысить «урожай» культур. В открытых послеоперационных и травматических очагах и в язвах вследствие давления могут содержаться многочисленные микроорганизмы, как релевантные, так и контаминанты.

В то время как данные о результативности игольных аспиратов в медицинской литературе значительно варьируют, с помощью пункционной биопсии для культурального анализа можно предсказуемо идентифицировать патоген из бляшки простого целлюлита в 20-30% случаев. Окрашивание по Граму помогает первоначально идентифицировать морфологию большинства важных окрашиваемых бактерий, однако посевы на культуру с определением чувствительности более полезны, когда окрашивание выявляет бактерии, потенциально устойчивые к применяемым обычно антибиотикам.

2. Бактериологическое исследование крови. Большинство исследований, которые включают только иммунокомпетентных пациентов с неосложненным, не некротизирующим целлюлитом или рожистым воспалением, обнаруживают положительные культуры крови только у 2-5% пациентов, следовательно, посевы крови необязательны в качестве компонента рутинной оценки для всех простых ИКиМТ, особенно ввиду того, что процент ложноположительных контаминантов приближается к проценту идентифицированных истинных патогенов. Однако риск бактериемии значительно выше у пациентов с сопутствующим заболеванием ВИЧ/СПИД и другими формами иммунодефицита (примерно 25%), а также у пациентов с абсцессом, лимфедемой, лихорадкой или клиническими признаками некротизирующей или другой тяжелой инфекции.

К другим факторам, указывающим на более высокую полезность бактериологического исследования крови, относятся проксимальная локализация инфекции, продолжительность симптомов менее двух дней, многочисленные коморбидные факторы и отсутствие предварительной терапии антибиотиками.

3. Гистология. Кроме прямого окрашивания и бактериологических посевов, очень информативным может быть патогистологическое исследование со специальным окрашиванием. Для гистологической картины рожистого воспаления характерны интенсивный отек, выраженное расширение лимфатических и кровеносных сосудов поверхностного слоя дермы и обильная инфильтрация тканевых пространств и лимфатических протоков стрептококками и нейтрофилами. Стрептококки не обнаруживаются в кровеносных сосудах, но их присутствие в лимфатических протоках вызывает воспалительную реакцию над этими сосудами. В хронических очагах могут наблюдаться гистиоциты и грануляционная ткань. Отек может вызвать бледность дермы и спонгиоз эпидермиса.

Сообщалось, что методом прямой иммунофлюоресценции были идентифицированы стрептококковые патогены в 19 из 27 случаев рожистого воспаления и в 10 из 15 случаев целлюлита, что составило 70% чувствительности при обнаружении стрептококков in situ. Пункционная биопсия очаговой кожи часто помогает исключить неинфекционный воспалительный очаг, стимулирующий целлюлит, или сопутствующий диагноз, такой как узловатая эритема, васкулит или эозинофильный целлюлит.

л) Методы обследования. Методы визуализации в случае ИКиМТ чаще всего применяются для исключения абсцесса, некротизирующего фасциита, пиомиозита и газообразующих анаэробных бактериальных инфекций. Самым частым признаком целлюлита, который обнаруживается при проведении МРТ или УЗИ является утолщение подкожных тканей.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение целлюлита и рожистого воспаления"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2019

Ваши замечания и вопросы: