При наличии нарушений гемодинамики на период подготовки к перикардиоцентезу можно назначить в/в инфузию жидкости и инотропных средств. Тампонада сердца, обусловленная травмой сердца или расслоением аорты, требует проведения неотложного хирургического вмешательства.

Перикардиоцентез (пункция перикарда):

• В идеале, аспирация жидкости из полости перикарда должна проводиться в условиях полноценного рентгенологического контроля, мониторинга ритма сердца и возможности осуществления реанимационных мероприятий. Для обеспечения самого процесса перикардиоцентеза следует использовать ЭхоКГ, так как метод позволяет визуализировать полость перикарда, миокард и аспирационную иглу и, таким образом, выбрать наилучшую точку для доступа в перикард.

• Пациента следует уложить так, чтобы туловище было приподнято под углом 30-45° относительно горизонтали. Это позволяет жидкости переместиться вперед и вниз.

• Необходимо использовать длинную иглу 18-го калибра. Электрод отведения V1 при помощи стерильного зажима типа «аллигатор» можно соединить с металлическим корпусом иглы, что позволит обеспечить непрерывный мониторинг ЭКГ-сигнала, регистрируемого с кончика иглы.

• Несмотря на то что для проведения перикардиоцентеза предлагалось использовать различные доступы, предпочтительным является подмечевидный доступ, поскольку в этом случае игла проходит экстраплеврально и вдали от коронарных артерий, артерий перикарда и маммарной артерии. Участок кожи между левым краем мечевидного отростка и прилегающим краем левой реберной дуги обрабатывается антисептиком и инфильтрируется лидокаином. Игла должна быть направлена в сторону левого плеча и располагаться под углом 45° к поверхности кожи.

• Постепенно иглу продвигают вперед, проводя попытки аспирации и инфильтрируя ткани малым количеством лидокаина. Продвижение иглы осуществляют до тех пор, пока не будет аспирирована жидкость - это свидетельствует о том, что ее кончик находится в полости перикарда. Если при этом проводится непрерывный мониторинг ЭКГ, появление подъема ST укажет, что игла контактирует с миокардом. В противном случае введение нескольких миллилитров контрастного вещества позволит определить, находится ли игла в полости перикарда или в полости сердца.

Если контрастное вещество распространяется с завихрениями и быстро диспергируется, значит, игла находится в полости сердца. В противоположность этому, если контрастное вещество медленно распространяется вниз, значит, игла находится в полости перикарда. Если для контроля используется не рентгеноскопия, а ЭхоКГ, то для верификации положения кончика иглы следует ввести несколько миллилитров взболтанного физиологического раствора; если кончик иглы находится в полости перикарда, то в ней можно будет увидеть микропузырьки воздуха. Еще одним доказательством того, что жидкость получена не из полости сердца, является отсутствие образования сгустков в аспирированной геморрагической жидкости.

• Затем шприц отсоединяют от иглы, а гибкий проводник под контролем рентгеноскопии или ЭхоКГ проводят в полость перикарда, а иглу удаляют. По введенному проводнику после предварительного расширения пути доступа вводится специальный катетер с кончиком типа «поросячий хвост». После этого можно проводить аспирацию перикардиальной жидкости. Удаление всего 100 мл жидкости сопровождается значительным улучшением состояния больного. Если существует вероятность повторного накопления жидкости, то катетер подсоединяется вместе с емкостью для дренирования.

• Перикардиальную жидкость необходимо направить в лабораторию для проведения микробиологического (микроскопия, посев на аэробную и анаэробную флору и чувствительность к антибиотикам, включая поиск грибковой и туберкулезной микрофлоры), биохимического (белок и глюкоза) и цитологического исследований.

• Для снижения вероятности инфицирования катетер обычно удаляют через 24-48 ч.

• После процедуры для исключения пневмоторакса необходимо выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки.
Изредка после удаления большого объема перикардиальной жидкости могут развиться острая дилатация желудочков и отек легких. Вероятно, это обусловлено быстрым возрастанием легочного венозного кровотока после устранения перикардиальной компрессии (при наличии желудочковой дисфункции).

Основные положения ведения пациента с тампонадой сердца:
• Тампонада сердца - это клиническое состояние, обусловленное критическим увеличением объема перикардиальной жидкости, что затрудняет поступление крови в желудочки.
• Рассмотрите возможность этого диагноза у любого пациента с коллапсом гемодинамики, у которого имеются признаки увеличения давления в яремных венах, ослабление тонов сердца, снижение амплитуды комплексов QRS на ЭКГ, а побочные дыхательные шумы в легких при этом отсутствуют.
• Перикардиоцентез должен выполнять только врач, имеющий опыт проведения данной манипуляции.

- Читать далее "Классы и уровни доказательств рекомендаций в медицине"

1. Причины, клиника тампонады сердца
2. Перикардиоцентез (пункция перикарда) при тампонаде сердца
3. Классы и уровни доказательств рекомендаций в медицине
4. Классификация инфаркта миокарда
5. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ - тактика врача в поликлинике
6. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ - тактика врача в поликлинике
7. Стабильная стенокардия напряжения - диагностика в поликлинике
8. Классы тяжести стенокардии напряжения (классификация стенокардии напряжения Канадского кардиоваскулярного общества)
9. Задачи лечения стабильной стенокардии напряжения
10. Антиагреганты в лечении стабильной стенокардии напряжения