После успешной тромболитической терапии у пациента зачастую сохраняется остаточный выраженный стеноз коронарной артерии или «воспаленная» разорванная атеросклеротическая бляшка. Почти у 1/3 больных, подвергнутых тромболизису, регистрируется рецидивирующая ишемия миокарда, что ассоциировано с увеличением внутрибольничной смертности. Обычно рецидивирование ишемии в ранние сроки ИМ обусловлено дальнейшим формированием тромба в области исходно нестабильной атеросклеротической бляшки.

В исследовании GRACIA-1 наблюдали за пациентами, которым в течение первых 24 часов после успешного тромболизиса по показаниям была выполнена рутинная ранняя ангиография. Группой сравнения служили пациенты, получавшие стандартную консервативную антиишемическую терапию, базирующуюся на результатах оценки течения ишемии миокарда. Среди лиц, подвергнутых ранней ангиографии, в 80% случаев было выполнено стентирование инфаркт-ассоциированной артерии. В основной группе отмечено существенное снижение частоты комбинированной первичной конечной точки (смерть, реинфаркт или реваскуляризация - 9% против 21% через 1 год).
Кроме того, в группе «ранней инвазивной стратегии» отмечено значительное снижение времени пребывания в стационаре.

Относительно недавно в другом клиническом исследовании (TRANSFER-AMI) с участием 1059 пациентов стратегия немедленного перевода больного для проведения ЧКВ после тромболизиса (тенектеплаза) сопоставлялась со «стандартной» тактикой ведения, предусматривающей выполнение «ангиопластики отчаяния» по показаниям. Медиана времени выполнения ангиографии в основной группе составила 2,8 ч, в группе «стандартного» лечения - 32,5 ч. В группе «стандартного» лечения 34,9% пациентам были проведены ранняя «ангиопластика отчаяния» или вмешательство в связи с наличием шока или рецидива инфаркта.

В целом оказалось, что в течение 30 дней наблюдения ранняя ангиопластика способствовала значительному уменьшению частоты рецидивирования ишемии миокарда (0,2% против 2,1%), а также к снижению частоты комбинированной первичной конечной точки (смерть, ре-инфаркт, рецидивирующая ишемия миокарда, впервые возникшая или прогрессирующая сердечная недостаточность или кардиогенный шок).

При изучении «облегченной» ангиопластики (когда последняя выполняется сразу после фармакологического вмешательства, такого как тромболизис) по сравнению с первичным ЧКВ результаты оказались существенно хуже; это обусловлено увеличением частоты кровотечений и ишемических событий. Например, в исследовании ASSENT-4 показана высокая внутрибольничная летальность в группе «облегченного» ЧКВ (после тромболизиса тенектеплазой) по сравнению с первичным ЧКВ (6% против 3%), что стало причиной досрочного прекращения исследования.

Более высокая частота ишемических событий увязывалась с фактом недостаточного антитромботического лечения после тромболизиса, а также с тем, что последний сам по себе вызывает протромботическоое состояние. Увеличению смертности также способствует более высокая частота кровотечений при «облегченном» ЧКВ.

Установлено, что после успешного тромболизиса необходимо выполнить раннюю ангиографию, хотя вмешательство, проведенное в слишком ранние сроки, сопряжено с повышенным риском нежелательных событий. Представляется целесообразным как можно скорее переводить пациента в центр ангиопластики для выполнения ангиографии в течение первых 24 часов болезни. В случае рецидивирования ишемии или развития рецидива инфаркта эта стратегия позволяет выполнить раннюю ангиопластику.
На рисунке ниже представлен алгоритм лечения больных с ИМ пST.

- Вернуться в раздел нашего сайта "кардиология"

1. Неотложная помощь при остром коронарном синдроме (ОКС)
2. Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (пST)
3. Первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте миокарда
4. Тромболизис при инфаркте миокарда
5. Препараты для тромболизиса - выбор тромболитических средств
6. Показания и противопоказания для тромболизиса при инфаркте миокарда
7. Осложнения тромболизиса при инфаркте миокарда
8. Несостоявшаяся реперфузия при инфаркте миокарда - причины, диагностика
9. Ангиопластика отчаяния после неэффективного тромболизиса
10. Раннее чрескожное вмешательство после тромболизиса